Dica do autor: O coma mixedematoso é uma emergência metabólica por insuficiência grave de hormônio tireoidiano, frequentemente desencadeada por infecção, cirurgia, hipotermia, sedação ou suspensão de reposição após tireoidectomia. O cuidado imediato visa três frentes: suporte das vias aéreas e ventilação (o paciente geralmente tem depressão ventilatória e risco de hipoxemia), reposição hormonal rápida e segura, e correção de fatores concomitantes (hipotermia, hipoglicemia, insuficiência adrenal associada, infecção). A reposição preferencial é com levotiroxina IV em dose de ataque (geralmente 200–400 mcg IV), seguida de manutenção diária, porque o T4 converte-se em T3 de forma gradual, reduzindo o risco de arritmias. Sempre administrar corticoterapia em dose suprarrenal (hidrocortisona 100 mg IV, repetida a cada 8 horas ou dose equivalente) antes ou junto com a tiroxina, até excluir insuficiência adrenal, já que a reposição hormonal isolada pode precipitar insuficiência adrenal clínica. Aquecimento ativo, correção de hiponatremia e suporte hemodinâmico são essenciais. Se houver insuficiência respiratória (SpO2 81%), intubação orotraqueal e ventilação mecânica são indicadas sem demora. Evite terapias que não tratam a causa (diuréticos ou manitol) ou doses de glicocorticoide desnecessariamente altas sem indicação específica.

Alternativa A: INCORRETA. Dexametasona 100 mg, tiroxina 1 mg e furosemida 20 mg. A dexametasona em dose única alta não é a primeira escolha para cobertura suprarrenal; costuma-se preferir hidrocortisona pela atividade mineralocorticoide e perfil mais semelhante à fisiologia suprarrenal. A “tiroxina 1 mg” (1000 mcg) é dose exagerada e arriscada, pode precipitar taquiarritmias e isquemia em pacientes vulneráveis. Furosemida não é medida prioritária no coma mixedematoso e pode agravar hipovolemia e eletrólitos. Além disso, esta alternativa não menciona suporte ventilatório nem aquecimento, essenciais aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona 2 g, manitol 50 g e tri-iodotironina 50 mcg. Embora seja possível que uma infecção seja precipitante e antibioticoterapia seja necessária, ceftriaxona isoladamente não é a conduta imediata prioritária sem evidência de foco; manitol não tem indicação no coma mixedematoso (é usado em hipertensão intracraniana/edema cerebral). Tri-iodotironina (T3) em dose de 50 mcg é muito alta para início — o T3 é mais potente e de início mais rápido, mas aumenta o risco de arritmias; se for usado, faz-se em doses pequenas e com monitorização cardíaca. Falta também corticoterapia e suporte respiratório/aquecimento nessa opção.

Alternativa C: INCORRETA. Tri-iodotironina 10 mcg, líquidos aquecidos e metilprednisolona 1.000 mg. O T3 em dose baixa (10 mcg) pode ser considerado em situações específicas, mas o uso rotineiro não é consenso e exige cuidado devido ao efeito hemodinâmico. A metilprednisolona 1.000 mg é uma dose pulse usada em doenças autoimunes ou neurológicas e é exagerada para cobertura suprarrenal; o tratamento de suporte suprarrenal no coma mixedematoso é hidrocortisona em doses suprarrenais (100 mg IV a cada 8 h). Além disso, embora líquidos aquecidos sejam corretos, falta a intubação/oxigenação quando há hipoxemia grave (SpO2 81%).

Alternativa D: INCORRETA. Tri-iodotironina 10 mcg, líquidos aquecidos e metilprednisolona 1.000 mg. Esta alternativa é idêntica à C e, portanto, repete os mesmos problemas: escolha de glucocorticoide inadequada e omissão de medidas críticas como intubação e dose adequada de reposição com levotiroxina. O T3 pode ter papel, mas não substitui a necessidade de T4 IV inicial em dose de ataque e a hidrocortisona como cobertura suprarrenal.

Alternativa E: CORRETA. Levotiroxina 200 mcg, hidrocortisona 100 mg, manta térmica e intubação orotraqueal. Esta opção reúne as medidas imediatas essenciais: reposição de T4 em dose de ataque adequada para iniciar a correção do défice hormonal; hidrocortisona em dose suprarrenal para prevenir/tratar insuficiência adrenal associada; aquecimento ativo para combater a hipotermia típica do quadro; e proteção das vias aéreas/ventilação mecânica diante da hipoxemia grave (SpO2 81%) e risco de depressão respiratória. No fim das contas, é a conduta mais adequada e segura no atendimento inicial do coma mixedematoso.

Resposta: Alternativa E