Dica do autor: Gravidez ectópica tubária íntegra, valor de beta-hCG em aumento e massa anexial de 4,3 cm exige pensar no risco de falha do tratamento clínico e no risco de rotura tubária. O pulo do gato é bater o olho nos três pontos: estabilidade hemodinâmica, tamanho da massa e tendência do beta-hCG. Quando a massa é maior que ~3,5–4 cm e o beta-hCG está em ascensão, o tratamento medicamentoso tem chance aumentada de fracasso e de necessidades de intervenção cirúrgica de urgência. Nesses casos, a via minimamente invasiva (laparoscopia) com procedimento conservador (salpingostomia/incisão e retirada do conteúdo ectópico) é a melhor alternativa para quem deseja preservar a fertilidade — desde que a trompa esteja passível de conservação e a paciente esteja estável. A conduta também inclui acompanhamento rigoroso do beta-hCG pós‑operatório até sua negativação, porque existe risco de tecido trofoblástico persistente.

Alternativa A: INCORRETA. Laparoscopia com salpingectomia remove a trompa afetada, o que reduz a fertilidade futura unilateralmente. É indicada quando a trompa está muito destruída, quando há hemorragia impossível de controlar por procedimento conservador ou quando o sucesso reprodutivo não é prioridade. No cenário dado — paciente deseja preservar fertilidade e a gravidez está íntegra sem sinais de sangramento livre — a salpingectomia não é a primeira escolha.

Alternativa B: CORRETA. Laparoscopia com cirurgia conservadora (salpingostomia) é a conduta preferida aqui: paciente estável, gestação tubária íntegra, desejo reprodutivo preservado e ausência de líquido livre maciço. A presença de massa de 4,3 cm e aumento do beta-hCG reforça a indicação cirúrgica em vez do metotrexato; dentre as opções cirúrgicas, a laparoscopia é menos invasiva que laparotomia e a salpingostomia preserva a anatomia tubária. Atenção: após salpingostomia é obrigatório seguimento seriado do beta-hCG até negativação para detectar tecido trofoblástico residual e tratar se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia com cirurgia conservadora preserva a trompa, mas é mais invasiva que a laparoscopia e costuma ficar reservada a situações com instabilidade hemodinâmica, massa muito grande ou falta de condições para abordagem videolaparoscópica. No caso apresentado, a paciente está estável e sem sinais de hemoperitônio, então a laparoscopia é a via de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento medicamentoso com metotrexato (dose única) é opção quando paciente está estável, sem batimento cardíaco embrionário, beta-hCG não muito elevado e massa pequena (usualmente <3,5–4 cm) e quando há boa adesão ao seguimento. Nesta paciente a massa tem 4,3 cm e o beta-hCG está em ascenso — fatores que aumentam a chance de falha e de rotura — tornando o metotrexato a escolha inadequada.

Resposta: Alternativa B