Dica do autor: Fístulas entéricas de alto débito (geralmente >500 mL/dia, e especialmente com 5 L/dia como no caso) eliminam grande volume de conteúdo intestinal que é rico em bicarbonato — pense no suco pancreático e nas secreções do intestino delgado, que são alcalinas. O pulo do gato é lembrar que a perda de bicarbonato gera uma acidose metabólica hiperclorêmica (ou seja, com ânion gap normal), associada a desidratação, perda de potássio e distúrbios eletrolíticos. Clinicamente o paciente vai apresentar diminuição do HCO3- e compensação respiratória por hiperventilação (queda do PaCO2). Em contrapartida, fístulas gástricas (ou vômitos) costumam provocar alcalose metabólica por perda de ácido clorídrico — fique ligado nessa diferença anatômica. No manejo inicial, reidratação, correção de eletrólitos, controle do débito (somatostatina/octreotida quando indicado) e suporte nutricional são prioridades; reposição de bicarbonato é reservada para acidose metabólica severa ou quando necessária para correção hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalose metabólica ocorre em situações de perda de ácido (vômitos, sonda nasogástrica, cirurgia gástrica) ou uso de diuréticos. Não é o quadro esperado em fístula entérica de alto débito, que geralmente elimina secreções ricas em bicarbonato e gera o efeito oposto.

Alternativa B: INCORRETA. Alcalose respiratória decorre de hiperventilação primária (ansiedade, dor, hipóxia, intoxicação por salicilato em fases iniciais), com queda do PaCO2. Embora o paciente com acidose metabólica compense respiratoriamente, isso não caracteriza alcalose respiratória isolada como diagnóstico principal; aqui a alteração primária é metabólica.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose respiratória surge por hipoventilação (doença neuromuscular, depressão do centro respiratório, DPOC descompensado) com retenção de CO2. Não é esperada como consequência direta da perda de líquidos e bicarbonato por fístula entérica.

Alternativa D: CORRETA. Acidose metabólica é o distúrbio mais frequente em fístulas entéricas de alto débito: perda de bicarbonato nas secreções intestinais leva a redução do HCO3- com aumento relativo do cloreto (acidose metabólica hiperclorêmica, ânion gap geralmente normal). É a resposta fisiopatológica esperada e a justificativa para a correção hidroeletrolítica e, em casos selecionados, reposição de bicarbonato e medidas para reduzir o débito da fístula.

Resposta: Alternativa D