Dica do autor: O intestino delgado, especialmente o íleo terminal, é responsável pela reciclagem das sales biliares via circulação entero-hepática. Quando essa área é comprometida por ressecção, as sales biliares não são totalmente reabsorvidas e chegam ao cólon em concentrações que estimulam secreção de água e eletrólitos e aumentam o trânsito colônico, produzindo uma diarreia secretora de início subagudo a crônico. Esse quadro costuma aparecer semanas a meses após a cirurgia. O tratamento lógico é reduzir a carga de sais biliares no lúmen colônico: usam‑se sequestrantes das sales biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam) que ligam os ácidos biliares e evitam a ação secretora colônica. Importante, no raciocínio clínico, distinguir essa diarreia de outras causas pós-operatórias como supercrescimento bacteriano, infecção por Clostridioides difficile ou efeitos colaterais medicamentosos — cada uma tem pistas clínicas e terapêuticas próprias.

Alternativa A: CORRETA. A explicação é clássica: a perda de capacidade de reabsorver as sales biliares no íleo faz com que estas alcancem o cólon e provoquem diarreia por mecanismo secretor e de aumento do peristaltismo. A terapêutica com colestiramina (resina sequestrante) é a medida adequada e frequentemente eficaz, porque liga os ácidos biliares no lúmen intestinal e reduz a irradiação secretora colônica. Na prática, inicia‑se com doses baixas e se ajusta conforme resposta, sempre avaliando tolerância e interação com outros fármacos.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitamina B12 ocorre quando há perda do íleo terminal responsável pela absorção do complexo B12‑fator intrínseco, mas os estoques hepáticos cobrem meses a anos antes da manifestação clínica. Além disso, a ideia de “alteração trófica do jejuno por carência de B12” não é a explicação imediata para diarreia que surge um mês após a cirurgia. A reposição de B12 é indicada quando há confirmação de deficiência, mas não resolve uma diarreia pós‑operatória aguda/ subaguda como a descrita.

Alternativa C: INCORRETA. Hipersensibilidade ao ciprofloxacino pode causar reações adversas, mas não é causa típica de diarreia contínua com início um mês após a cirurgia; quando antibióticos provocam diarreia, o diagnóstico importante a excluir é infecção por Clostridioides difficile, cujo tratamento atual não é rotineiramente metronidazol oral (que perdeu espaço para vancomicina oral e fidaxomicina em muitos protocolos). Trocar ciprofloxacino por metronidazol sem investigação adicional não é a conduta adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) realmente pode causar diarreia, má‑absorção e esteatorreia, e ocorre com maior frequência quando há anatomicamente estase, alças cegas ou perda da válvula ileocecal. No caso descrito, a válvula ileocecal foi preservada, o que reduz a probabilidade de SIBO pós‑operatória imediata. Além disso, o manejo do SIBO costuma envolver antibióticos com boa ação intraluminal (rifaximina é uma escolha frequente), e não simplesmente substituir ciprofloxacino por metronidazol como regra. Por isso esta alternativa não se aplica ao quadro mais provável.

Resposta: Alternativa A