Dica do autor: O pulo do gato aqui é enxergar o risco operatório do paciente. Aguda colecistite costuma ser tratada com colecistectomia precoce em pacientes estáveis e com risco cirúrgico aceitável. Porém, quando o doente é idoso, com comorbidades importantes (insuficiência cardíaca classificada como NYHA III, diabetes descompensado) e mostra sinais de instabilidade hemodinâmica (PA 80 x 50 mmHg) e possível resposta inflamatória/sepses, a cirurgia imediata traz risco elevado de morte e complicações. Nesses cenários a drenagem percutânea da vesícula (colecistostomia por via percutânea guiada por imagem) funciona como tratamento de controle da infecção e alívio sintomático, sendo medida temporária ou definitiva conforme a resposta clínica. É procedimento de menor invasividade, pode ser feito com anestesia local e é indicado quando o risco anestésico/cirúrgico é proibitivo. Fique ligado: CPRE serve para obstrução do colédoco (coledocolitíase) com colangite, que não é o quadro predominante aqui; e apenas observar um quadro de instabilidade e sinais inflamatórios é receita para piora e maior mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia precoce é o tratamento padrão-ouro para colecistite aguda em pacientes estáveis e com risco cirúrgico aceitável, reduzindo tempo de internação e recorrência. No entanto, neste caso o paciente é idoso, com insuficiência cardíaca sintomática e instabilidade hemodinâmica (PA 80/50), o que eleva muito o risco perioperatório. Realizar colecistectomia imediata colocaria o paciente em risco desnecessário; por isso, não é a melhor escolha agora.

Alternativa B: CORRETA. Colecistostomia percutânea é o procedimento indicado em pacientes com colecistite aguda que são considerados alto risco para anestesia e cirurgia imediata — especialmente idosos, com comorbidades cardíacas ou respiratórias graves, ou hemodinamicamente instáveis. Atua como controle da fonte de infecção e alívio da pressão/inflamação, podendo ser ponte para colecistectomia eletiva mais tarde ou terapia definitiva em pacientes que permanecem com alto risco. É minimamente invasiva e realizável sob sedação leve e anestesia local.

Alternativa C: INCORRETA. CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é indicada quando há suspeita de coledocolitíase ou colangite (obstrução do colédoco), com icterícia progressiva, colúria, e/ou provas de função hepática compatíveis. No enunciado não há sinais claros de colestase ou obstrução biliar — o quadro é mais compatível com colecistite aguda. Fazer CPRE como primeira escolha não é apropriado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Observação clínica isolada (expectante) não é adequada em paciente idoso, com comorbidades e instabilidade hemodinâmica. Sem controle da fonte (drenagem) ou intervenção adequada, o risco de evolução para sepse grave e óbito é real. Portanto, apenas observar seria omissão de tratamento.

Resposta: Alternativa B