Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber avaliar a indicação cirúrgica segundo dois eixos: desejo reprodutivo e condições anatômicas do útero. Mulher de 44 anos, multipara e com laqueadura já realizada, em regra tem o objetivo reprodutivo satisfeito — logo, a conduta pode ser definitiva. Quando o útero está móvel e com aumento volumétrico moderado (equivalente a até ~12 semanas), a via vaginal costuma ser a rota mais indicada para histerectomia eletiva por oferecer menor morbidade (menos dor, menor perda sanguínea, internação e tempo de recuperação) em comparação à via abdominal. A miomectomia é reservada para quem quer preservar fertilidade ou manter o útero por outros motivos; além disso, a miomectomia vaginal é rara e indicada apenas em miomas submucosos pediculados acessíveis pela cavidade vaginal. Já a histerectomia laparoscópica é alternativa válida quando há indicação de remoção do útero e quando a experiência e os recursos estão disponíveis, mas, na prática, para útero pequeno e móvel, a via vaginal é preferível quando factível. Fique ligado nas contraindicações da via vaginal: útero fixo por aderências, tamanho muito grande, suspeita de malignidade ou anatomia vaginal/permaneça que impeça o acesso.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia abdominal (via aberta) é desnecessária quando o útero é pequeno e móvel. A via abdominal tem maior morbidade e só costuma ser escolhida quando o tamanho uterino é grande, há necessidade de acesso à cavidade abdominal por outra razão, presença de aderências extensas ou quando as outras vias são inviáveis. No caso descrito, optar pela laparotomia seria um exagero que aumenta riscos e tempo de recuperação sem benefício claro.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia laparoscópica é uma boa opção em muitos cenários e tem vantagens sobre a via abdominal, mas quando o útero é pequeno, móvel e a equipe tem habilidade para histerectomia vaginal, essa última costuma ser preferível por ser ainda menos invasiva e mais rápida. A via laparoscópica é útil quando a mobilização vaginal é limitada, há necessidade de avaliação pélvica ou preservação de anéis vasculares por razões específicas, ou quando a via vaginal não é tecnicamente possível.

Alternativa C: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é indicada quando se deseja preservar o útero por fertilidade ou por preferência da paciente. Nesta paciente, com três filhos e laqueadura, a indicação de miomectomia perde força. Além disso, miomectomia não resolve sintomas que podem estar associados ao útero em sua totalidade e pode haver recidiva de miomas. Portanto, não é a melhor conduta no contexto apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Histerectomia vaginal é a melhor conduta. Para mulher multipara, sem desejo reprodutivo, com útero relativamente pequeno (≈10 semanas) e móvel, a via vaginal é a rota de escolha: menos invasiva, com recuperação mais rápida e menores taxas de complicações em comparação com a via abdominal. É preciso confirmar ausência de contraindicações (sinais de malignidade, grande aumento volumétrico, fixação por aderências), mas assumindo exame e avaliação pré-operatória compatíveis, a histerectomia vaginal é o procedimento indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Miomectomia vaginal é uma manobra muito limitada, indicada apenas para miomas submucosos pediculados que se projetam na cavidade vaginal. Para miomas intramurais ou subserosos que determinam aumento uterino de 10 semanas, a via vaginal para miomectomia não é factível. Além disso, como já dito, a paciente não deseja mais filhos, o que torna a retirada do útero (definitiva) a opção mais adequada.

Resposta: Alternativa D