Dica do autor: Metrorragia em uma mulher em idade reprodutiva exige raciocínio direcionado: pense no espectro PALM-COEIN (causas estruturais versus não estruturais). Entre as causas estruturais que mais comumente provocam sangramento uterino estão pólipos endometriais, miomas submucosos (e em menor grau miomas intramurais), adenomiose e alterações endometriais como hiperplasia. O truque que facilita bater o olho é lembrar da relação anatômica com a cavidade endometrial: lesões que ocupam ou alteram diretamente o endométrio (pólipos, miomas submucosos, hiperplasia) e processos que aumentam a superfície endometrial ou a vascularização tendem a causar sangramento. Já lesões predominantemente subserosas ficam voltadas externamente e, portanto, raramente se traduzem em sangramento uterino isolado — servem mais para dor ou aumento abdominal. Fique ligado também nos sintomas associados (dor, padrão de sangramento, infertilidade) e em exames como exame físico, ultrassonografia transvaginal e, quando indicado, histeroscopia para diferenciar efetivamente as causas.

Alternativa A: CORRETA. O mioma subseroso está localizado na superfície externa do útero e protrui para a cavidade pélvica; por não interferir diretamente com a cavidade endometrial, raramente provoca metrorragia isolada. Ele costuma causar sintomas por massa: dor, sensação de pressão ou sintomas compressivos. Por isso, entre as opções dadas, é a que não costuma compor o diagnóstico diferencial de metrorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipos endometriais são causa clássica de sangramento uterino anormal, podendo causar sangramento intermenstrual, hiper ou hipomenorreia dependendo do tamanho e vascularização. O pólipo ocupa a cavidade endometrial e altera localmente o endotélio, daí ser um diagnóstico diferencial importante em metrorragia.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia endometrial leva a aumento da espessura do endométrio e desregulação do processo de decídua e hemostasia, sendo causa frequente de sangramento anormal, especialmente em mulheres com anovulação ou exposição estrogênica crônica. É, portanto, um diagnóstico diferencial evidente em metrorragia.

Alternativa D: INCORRETA. Adenomiose consiste na presença de tecido endometrial dentro do miométrio com reação hipertrófica ao redor; clinicamente costuma causar menorragia ou sangramento prolongado e dor pélvica, sendo uma causa importante de sangramento uterino em mulheres em idade reprodutiva, especialmente entre 35–50 anos.

Alternativa E: INCORRETA. Pólipos cervicais também podem provocar sangramento vaginal anormal, especialmente sangramento pós-coito ou metrorragia intermitente, por serem lesões friáveis e vascularizadas da zona cervical. Logo, fazem parte do diagnóstico diferencial.

Resposta: Alternativa A