Dica do autor: O pulo do gato na indicação cirúrgica da doença do refluxo gastroesofágico é entender que a cirurgia (tipicamente fundoplicatura) é uma alternativa quando o controle clínico é insuficiente, impraticável ou indesejado a longo prazo. Indicamos cirurgia quando há sintomatologia persistente apesar de terapia otimizada com inibidor da bomba de prótons, quando o paciente não tolera ou tem efeitos adversos importantes ao tratamento medicamentoso, quando há dificuldade logística/financeira para manter o uso crônico do IBP, e também em pacientes jovens que preferem evitar uso vitalício de medicação. Antes de operar, é mandatório confirmar refluxo patológico e sua correlação com os sintomas (pHmetria esofágica de 24 horas ou impedanciopH), além de realizar manometria esofágica para escolher o procedimento adequado e descartar distúrbios motores. Achados endoscópicos que indiquem complicações do refluxo (esôfago de Barrett com displasia, estenose péptica) também favorecem a indicação. Já alterações gástricas isoladas, como gastrite enantematosa, não configuram por si só indicação cirúrgica para refluxo; tratam-se de problemas gástricos com abordagem clínica própria e não corrigem o refluxo por cirurgia antirrefluxo.

Alternativa A: INCORRETA. O desejo do paciente em interromper a medicação é, na prática, motivo legítimo para considerar cirurgia, especialmente em pacientes jovens ou que não querem terapia crônica. Desde que haja confirmação objetiva de refluxo e que não haja contraindicações, a preferência do paciente é uma indicação relativa bem aceita.

Alternativa B: INCORRETA. Intolerância ao tratamento clínico (efeitos adversos importantes a IBP ou impossibilidade de uso) constitui indicação para abordagem cirúrgica. Se o paciente não consegue continuar a medicação e o refluxo é comprovado, operar é uma alternativa razoável.

Alternativa C: INCORRETA. Alívio apenas parcial dos sintomas, mesmo com dose máxima de IBP, caracteriza refluxo refratário e é uma das principais razões para avaliação cirúrgica. Antes de operar, busca-se confirmar falha do tratamento e excluir outras causas (motilidade alterada, sensibilização visceral, laringite refluxo- relacionada etc.).

Alternativa D: INCORRETA. Dificuldade de aquisição do medicamento (por custo, acesso ou disponibilidade) pode tornar a manutenção do tratamento inviável e, portanto, justificar a cirurgia em pacientes com refluxo comprovado. Na vida real, problemas de adesão e acesso pesam na decisão terapêutica.

Alternativa E: CORRETA. Gastrite enantematosa é um achado gástrico inflamatório e não indica por si só cirurgia antirrefluxo. Trata-se de quadro que geralmente responde a tratamento clínico (eradicação de Helicobacter pylori quando presente, antiácidos, mudanças dietéticas) e não corrige a fisiopatologia do refluxo esofágico; portanto não é critério para fundoplicatura.

Resposta: Alternativa E