Dica do autor: Miomas sintomáticos em mulheres jovens que desejam manter a fertilidade exigem uma abordagem que preserve o útero e otimize as condições clínicas e cirúrgicas. O pulo do gato é controlar a anemia e reduzir o volume fibromatoso antes da cirurgia para diminuir sangramento intraoperatório e facilitar cirurgia minimamente invasiva. Análogos do GnRH (agonistas como leuprorrelina/triptorelina) induzem um estado hipoestrogênico transitório, levando à redução do tamanho do mioma e à melhora da anemia em 2–6 meses; seu uso pré‑operatório é indicado quando há miomas volumosos, importante sangramento ou anemia moderada a grave. Limite de tratamento costuma ser 3–6 meses, e, se mais longo, pensar em terapia de reposição (add‑back) para minimizar sintomas vasomotores e perda mineral óssea. Após redução adequada e preparo clínico, a miomectomia por via laparoscópica é a escolha quando técnica e tamanho permitirem, pois preserva o útero, reduz tempo hospitalar e formação de aderências — pontos cruciais para quem quer gestar no futuro. Fique ligado: a via cirúrgica depende do número, localização e tamanho residual dos miomas e da experiência da equipe; em casos impossíveis por via laparoscópica, a laparotomia é alternativa. Histerectomia e encaminhamento imediato para gestação por útero de substituição não são condutas primárias em paciente jovem desejando gravidez.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para centro de infertilidade para “barriga de aluguel” não é conduta inicial nem indicada aqui. Primeiro, há chance real de preservação uterina e de gestação após miomectomia. Surrogacy é uma medida extrema, complexa legal e emocionalmente, e só caberia se a preservação uterina fosse impossível ou perigosa. Além disso, a paciente tem quadro tratável (anemia e miomas grandes) e deseja gestar; o foco é corrigir o problema uterino para possibilitar gravidez própria.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia total resolve definitivamente miomas, mas exclui a possibilidade de gravidez e é excessiva em mulher de 22 anos que quer ter filhos. Indicação de histerectomia é para casos em que preservação uterina é impossível, refratariedade extrema a tratamentos conservadores ou risco severo à vida; não se aplica aqui como primeira opção.

Alternativa C: INCORRETA (em grande parte). Miomectomia por laparotomia é uma opção válida quando os miomas são muito numerosos, muito grandes ou técnicamente inviáveis por via mínima invasiva. Porém, com preparo adequado (correção da anemia e uso pré‑operatório de análogos do GnRH) muitos miomas volumosos podem reduzir suficiente para permitir miomectomia por laparoscopia. Logo, embora não seja completamente errada como técnica, não é a melhor conduta inicial descrita no caso apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Uso de análogos do GnRH por cerca de 3–6 meses para reduzir volume uterino e melhorar anemia seguido de miomectomia por via laparoscópica quando possível é a estratégia mais sensata. Isso permite preservar o útero e aumentar as chances de gestação futura, reduzir sangramento e diminuir risco intraoperatório. Atenção às contraindicações e efeitos colaterais do tratamento hormonal, correção da anemia com ferro (ou transfusão se necessário) e avaliação detalhada por imagem para planejar a técnica cirúrgica e discutir tempo de espera antes da tentativa de gestação após a miomectomia (habitualmente 3–6 meses, conforme cicatrização e orientação cirúrgica).

Alternativa E: INCORRETA. Continuar tentando gestação com uso de clomifeno não faz sentido: clomifeno age na ovulação, não corrige distorção uterina ou obstrução da cavidade por miomas volumosos. Se o útero está grandemente aumentado e com sangramento intenso/anemia, as chances de sucesso são baixas e há risco de complicações. Portanto, não é a conduta apropriada antes do tratamento dos miomas.

Resposta: Alternativa D