Dica do autor: A ascite em cirróticos predispõe à peritonite bacteriana espontânea (PBE), que é uma infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal operável. O diagnóstico é principalmente laboratorial: contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é suficiente para iniciar terapia empírica, mesmo com cultura negativa. O micro-organismo mais frequentemente envolvido são bacilos gram-negativos entéricos, sobretudo Escherichia coli e Klebsiella, reflexo da translocação bacteriana a partir do intestino. A translocação não é simplesmente um buraco que a bactéria “atravessa” direto para a cavidade; envolve passagem através da mucosa intestinal, migração para linfonodos mesentéricos e disseminação por via linfática e sanguínea, facilitada por alterações da barreira intestinal e imunidade local no cirrótico. O pulo do gato no manejo: suspeita clínica + paracentese diagnóstica imediata (antes de antibióticos, se possível), contagem de PMN, cultivo do líquido em frascos de hemocultura para aumentar a sensibilidade, e terapêutica empírica com cobertura para gram-negativos (cefalosporina de 3ª geração é o clássico). Em casos de PBE há indicação de albumina em pacientes com risco renal (por ex., creatinina sérica elevada, bilirrubina alta) para reduzir risco de insuficiência renal e mortalidade. Já a avaliação da causa da ascite com o gradiente albumina sérica/ascite (GASA, SAAG) é útil: GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal; < 1,1 sugere causas não-portal (p.ex. malignidade, tuberculose, pancreatite).

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está invertida. Na prática, um GASA (gradiente albumina sérica-ascite) maior ou igual a 1,1 g/dL é que sugere hipertensão portal (cirrose/insuficiência cardíaca congestiva). Um GASA < 1,1 g/dL aponta para outras causas de ascite (neoplásica, tuberculosa, pancreática, etc.). Então, bater o olho: GASA ≥ 1,1 = hipertensão portal.

Alternativa B: INCORRETA. A translocação bacteriana não se limita a “passar diretamente” pela parede e ficar só lá; é um processo que envolve perda da integridade da barreira intestinal, migração para linfonodos mesentéricos e disseminação via linfáticos e circulação sistêmica até o líquido ascítico. Ou seja, dizer que NÃO ocorre pela circulação sistêmica é errado — a circulação e a linfa são vias importantes. Além disso, fatores do hospedeiro (hipertensão portal, hipocomplementemia local, baixa opsonização do líquido ascítico) favorecem o estabelecimento da infecção.

Alternativa C: CORRETA. Exato: os agentes mais comuns na PBE são gram-negativos entéricos, com E. coli no topo da lista, seguida por Klebsiella; há também participação de cocos gram-positivos (streptococos, enterococos), especialmente em infecções nosocomiais ou após procedimentos. Esse conhecimento orienta a escolha empírica: cefalosporinas de 3ª geração (ex.: cefotaxima/ceftriaxona) são as primeiras escolhas clássicas para PBE comunitária; em casos nosocomiais ou com alto risco de multirresistência, a cobertura deve ser ampliada conforme o cenário local.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento de PBE não se resume a diuréticos. Na verdade, o manejo inicial é antibiótico empírico imediato e, quando indicado, administração de albumina para reduzir risco de insuficiência renal (ex.: 1,5 g/kg na hora do diagnóstico e 1 g/kg no dia 3 em pacientes com creatinina elevada, bilirrubina alta ou BUN elevado). Diuréticos e restrição de sódio fazem parte do manejo crônico da ascite, mas durante PBE costuma-se suspender diuréticos até resolução da infecção; restrição de sódio não substitui o antibiótico e, em alguns casos agudos, pode ser ajustada conforme estado hemodinâmico e renal.

Alternativa E: INCORRETA. (Se houver quinta alternativa — caso seja diferente, substituir por E apropriada.) A alternativa apresentada é falsa quando comparada à conduta esperada: PBE requer antibioticoterapia e, muitas vezes, medidas para proteger a função renal; nem sempre o manejo inclui apenas diuréticos ou exclusão de restrição de sódio/líquidos. Fique ligado: a prioridade é diagnosticar por paracentese e tratar com antibiótico adequado.

Resposta: Alternativa C