Alternativa A: CORRETA. A conduta correta é: iniciar anticoagulação empírica imediatamente (enoxaparina 1 mg/kg 12/12h ou HNF) e programar angiotomografia pulmonar para confirmação. Em alta probabilidade clínica (Wells maior que 4), as diretrizes ESC 2019 recomendam não atrasar a anticoagulação aguardando exames — reduz mortalidade e extensão do trombo.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar a angiotomografia antes de iniciar o tratamento é inadequado em alta probabilidade clínica de TEP: o atraso na anticoagulação aumenta o risco de extensão do trombo, embolia fatal e mortalidade. As diretrizes ESC 2019 recomendam iniciar anticoagulação antes da confirmação diagnóstica quando a probabilidade é alta.

Alternativa C: INCORRETA. A alteplase imediata (trombólise sistêmica) é indicada no TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico ou parada cardiorrespiratória). Esta paciente está hemodinamicamente estável (PA 118x74 mmHg) — a trombólise aumentaria o risco hemorrágico sem benefício adicional.

Alternativa D: INCORRETA. O D-dímero tem alto valor preditivo negativo, sendo útil para excluir TEP em probabilidade pré-teste baixa ou intermediária. Em alta probabilidade clínica (como neste caso), o D-dímero positivo não altera a conduta e o D-dímero negativo em TEP real é raro — portanto, não deve ser solicitado neste contexto.