Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: A questão traz um caso muito sugestivo de apendicite aguda complicada com abcesso pélvico. Essa complicação é mais comum em idosos, pelo fato de, nessa população, os quadros de apendicite aguda serem mais insidiosos, cursando muitas vezes com a temperatura normal e dor inespecífica. Por isso, nessa faixa etária a frequência de complicações e mortalidade são mais altas quando comparadas às outras populações. O quadro é de dor abdominal em região umbilical migrando para fossa ilíaca direita, febre e hiporexia que são os sintomas apresentados pelo paciente. Ainda, podemos observar a presença de disúria e episódio de diarreia explosiva. Esses dois sintomas podem estar presentes em casos de apendicite aguda perfurada, com abcesso pélvico. Os abcessos se formam quando o apêndice, por estar muito inflamado e com edema, sofrem comprometimento vascular e isquemia/necrose das paredes e consequente perfuração, que no caso dos abcessos é de forma limitada e localizada. Os achados da TC corroboram com a suspeita, pois foi evidenciado coleção em flanco direito e espessamento do colón direito (em muitos desses casos ocorre obstrução e paralisia intestinal). A não visualização do apêndice pode ocorrer em casos em que se tenha intensa dilatação do cólon e em pacientes obesos, como é o caso do nosso paciente. De acordo com a Diretriz Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis, de 2020, para pacientes com apendicite aguda perfurada e que estejam estáveis (repare os parâmetros clínicos do paciente da questão!), é recomendada a conduta inicial não operatória, com antibioticoterapia e punção percutânea com drenagem do abcesso. A aspiração guiada por imagem, com posicionamento do dreno tipo “pig tail”, é a conduta mais adotada para drenagem de coleções abdominais na prática.

A – INCORRETA – Como já citado, a conduta na apendicite aguda perfurada com abcesso, consiste em drenagem percutânea do mesmo.

B – INCORRETA – A apendicectomia, nesses casos, deverá ser realizada de 6 a 8 semanas após manejo do abcesso. É importante ter em mente que realizar a apendicectomia em pacientes com apendicite perfurada aumentam os riscos de complicações generalizadas na cirurgia, como peritonite e choque séptico, sobretudo em pacientes idosos e vulneráveis. O manejo cirúrgico deve ser avaliado em casos em que o paciente se encontra instável.

C – INCORRETA – Como já dito, a apendicectomia, nesse caso, deverá ser postergada e sua via de escolha será a videolaparoscópica.

D – INCORRETA - Não há indicação de retirada do cólon direito nesse paciente, uma vez que sua dilatação e acometimento está diretamente relacionado ao quadro de apendicite aguda.

E – CORRETA – Vide explicação acima.

Resposta: alternativa E.