Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: O paciente do caso clínico apresentado possui sintomas compatíveis com a presença do divertículo de Zenker. O divertículo faringoesofágico, ou divertículo de Zenker, é classificado como um divertículo falso (pseudodivertículo), pois é formado pela herniação das camadas mucosa e submucosa sobre a muscular (os divertículos classificados como verdadeiros possuem herniação de todas as camadas de sua parede). Encontra-se em uma região frágil da parede posterior da faringe distal conhecida como triângulo de Killian, entre o músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo. Estudos sugerem que ocorre uma motilidade anormal do esfíncter esofagiano superior, o que aumenta a pressão intraluminal e, somado com uma região muscular enfraquecida, forma o divertículo de Zenker, em um fenômeno conhecido como pulsão. Os pacientes são inicialmente assintomáticos, até que o divertículo atinge um tamanho maior e começa a se tornar sintomático. Os sintomas descritos são disfagia de condução progressiva, halitose (pela retenção de alimentos e saliva na região do divertículo), regurgitação (principalmente quando o paciente se deita), tosse (podendo ocorrer pneumonias de repetição por aspiração), caquexia ao longo de grandes períodos de disfagia e até mesmo carcinoma do divertículo, ulcerações e sangramentos devido à retenção de medicamento. Os achados clínicos colhidos através da anamnese sugerem o diagnóstico, que será confirmado através do esofagograma com sulfato de bário, no qual se observa a imagem do divertículo preenchido pelo material radiopaco na região posterior do esôfago (imagem sacular). O tratamento vai ser realizado de acordo com o tamanho do divertículo, sendo a intervenção cirúrgica ou endoscópica o mais utilizado.

Alternativa A: INCORRETA. O esôfago de Barret é uma metaplasia intestinal. É considerado uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) crônica, portanto os sintomas são, basicamente, os mesmos da DRGE (tosse, rouquidão, pirose, dor retroesternal). Alguns dos sintomas são bem parecidos com os do paciente do caso, no entanto, observamos um quadro mais grave nesse paciente, com, por exemplo, regurgitação de conteúdo não digerido.
Alternativa B: INCORRETA. O carcinoma epidermoide do esôfago é o tumor maligno mais comum nos dois terços proximais do esôfago e os sintomas mais comuns são disfagia progressiva e perda ponderal. O paciente já tem 3 anos de história dos sintomas, portanto, já teria acometimentos mais evidentes de câncer como a perda ponderal, por exemplo.
Alternativa C: INCORRETA. O esôfago em quebra-nozes é uma anormalidade manométrica, incluída entre os distúrbios motores primários do esôfago, caracterizada por ondas peristálticas que atingem elevada amplitude em esôfago distal. Os sintomas clássicos são, isoladamente ou em combinação, dor torácica e disfagia, sem muitos outros sintomas associados.
Alternativa D: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa E: INCORRETA. A ruptura espontânea do esôfago (Síndrome de Boerhaave) é uma ruptura completa da parede esofágica, que ocorre na ausência de patologia pré-existente. O seu aparecimento é secundário a um aumento súbito da pressão intraesofágica, combinado muitas vezes ao aumento de pressão intratorácica negativa, geralmente durante episódios de vômitos. Os sintomas mais comumente relatados são dor retroesternal e usualmente é excruciante, vômitos e choque (ocorre na entrada no serviço de emergência em cerca de 30% dos casos).

Resposta: Alternativa D.