Dica do autor: O paciente apresenta bradicardia sintomática com episódios de turvação visual e sensação de perda de consciência — sinais de diminuição do débito cerebral intermitente. Em idosos, quando a bradicardia surge de forma subaguda e o paciente faz uso de drogas que afetem condução/automacia (alguns antidepressivos, anti-hipertensivos, antiarrítmicos, digoxina, etc.), o primeiro passo é considerar a suspensão do fármaco suspeito e monitorização cardíaca contínua. A conduta definitiva depende do sítio da lesão (nodo sinusal versus bloqueio AV) e da estabilidade hemodinâmica. Para bradicardia sintomática grave e que progride para instabilidade, as medidas imediatas incluem atropina IV (0,5 mg a cada 3–5 min até 3 mg), suporte com marcapasso transcutâneo se necessário e, posteriormente, marcapasso transvenoso provisório enquanto se avalia necessidade de marca-passo definitivo. Contudo, se a causa for farmacológica e o paciente estiver relativamente hemodinamicamente estável (PA adequada, sem choque), o pulo do gato é suspender a droga e observar com monitorização; apenas instalar marcapasso invasivo se os sintomas persistirem ou houver bloqueio de alto grau/pausas sintomáticas.

Alternativa A: INCORRETA. Estreptoquinase (trombolítico) é indicado em síndrome coronariana aguda com elevação do segmento ST quando não há disponibilidade de angioplastia em tempo hábil. Não é tratamento de bradicardia ou bloqueio de condução. Aplicar trombólise aqui expõe o paciente a risco hemorrágico sem benefício; portanto é medida equivocada.

Alternativa B: CORRETA. Suspender o antidepressivo suspeito e monitorizar é a medida inicial adequada quando há forte possibilidade de efeito adverso medicamentoso causando bradicardia/alteração da condução. Se os sintomas persistirem ou houver bloqueio de alto grau/instabilidade hemodinâmica, implanta-se marcapasso transvenoso provisório enquanto se define necessidade de marca-passo definitivo. Essa abordagem evita intervenções desnecessárias e trata a causa potencialmente reversível.

Alternativa C: INCORRETA. Marcapasso transcutâneo é uma ponte temporária útil em bradicardia grave com instabilidade imediata, mas é desconfortável e reservado para emergência enquanto se organiza marcapasso transvenoso. No caso apresentado, o paciente tem PA preservada e sintomas intermitentes; a primeira medida é identificar e cessar a causa (medicamento). Pular direto para marcapasso transcutâneo não é a conduta de escolha se há possibilidade de reversão do quadro com suspensão da droga e monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. Atropina é indicada em bradiarritmias sintomáticas e pode ser tentada, mas não substitui a identificação e suspensão da droga causadora quando houver essa suspeita. Ademais, associar imediatamente marcapasso transcutâneo sem tentativa de medidas menos invasivas e sem esgotar avaliação da causa não é o ideal. Portanto, essa combinação não é a melhor resposta para este cenário.

Resposta: Alternativa B