Dica do autor: Na prática, quando o paciente já está em dupla terapia (inibidor da enzima conversora + diurético) e ainda apresenta pressão consistentemente acima da meta, o próximo passo racional é intensificar com um fármaco de classe que tenha sinergia comprovada e perfil favorável em idosos: os bloqueadores de canal de cálcio do tipo diidropiridínico (ex.: amlodipino, nifedipino de liberação prolongada). Esses fármacos agem principalmente diminuindo a resistência vascular periférica, completando o efeito do IECA e do diurético sobre o sistema cardiovascular. Antes de qualquer mudança, sempre verifique aderência, técnica de aferição, uso de drogas que elevem PA, e considere otimizar doses (por exemplo, usar um diurético tiazídico adequado em dose eficaz ou trocar para indapamida/chlortalidona em idosos). Se com três drogas em classes complementares (IECA/ARAII + diurético tiazídico ⟂ + diidropiridínico) a PA permanecer elevada, pense em diagnóstico de hipertensão resistente e em opções como antagonista mineralocorticoide (espironolactona) ou investigar causas secundárias. O pulo do gato aqui é: ACEi + tiazídico + CCB diidropiridínico é a combinação clássica e eficaz para muitos casos de difícil controle, especialmente em pacientes mais velhos com predomínio de hipertensão sistólica.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar alfametildopa e suspender o captopril não é a conduta de escolha. Alfametildopa é indicada principalmente na hipertensão na gravidez e tem uso limitado na prática ambulatorial de rotina por efeitos colaterais centrais (sedação, depressão) e perfil menos favorável em idosos. Suspender um IECA sem razão (por exemplo, reação adversa ou contraindicação) faria o paciente perder benefícios cardiovasculares. Então, trocar a base terapêutica por alfametildopa não é justificável neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Acrescentar um β-bloqueador pode ser apropriado em pacientes com indicação específica (infarto prévio, insuficiência cardíaca, arritmia supraventricular), mas não é a melhor opção geral para um idoso com hipertensão persistente já em IECA + tiazídico. Betabloqueadores têm eficácia relativamente menor para prevenção de AVC em idosos quando comparados a diuréticos e CCB, e podem trazer efeitos metabólicos indesejáveis. A combinação padrão mais eficiente e consensual seria adicionar um CCB diidropiridínico antes de rotular como falha terapêutica e incluir β-bloqueador sem indicação associada.

Alternativa C: CORRETA. Adicionar um bloqueador de canal de cálcio de ação periférica (diidropiridínico, p.ex. amlodipino) e manter os demais é a melhor proposta. Essa tríade (IECA + diurético tiazídico + CCB diidropiridínico) é sinérgica, bem tolerada e particularmente eficaz em idosos e em hipertensão sistólica predominante. Espere redução adicional da pressão sistólica; fique ligado nos possíveis efeitos como edema de membros inferiores e, ocasionalmente, taquicardia reflexa — que costumam ser controlados mantendo a combinação com IECA/diurético.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa fala em "bloqueador de canal de cálcio de ação central", o que é conceitualmente equivocada — não existem bloqueadores de canais de cálcio com ação central significativa usados para hipertensão dessa forma; os agentes centrais são clonidina e similares, que têm indicações e perfil de efeitos adversos distintos e não são preferidos como terceira linha em pacientes ambulatoriais devido à tolerabilidade e ao risco de efeitos adversos e de rebound. Portanto, essa opção está errada.

Resposta: Alternativa C