Dica do autor: A SERCA2a (Ca²⁺-ATPase do retículo sarcoplasmático cardíaco) é uma bomba dependente de ATP fundamental para o relaxamento miocárdico, pois recolhe o cálcio do citosol para o interior do retículo sarcoplasmático (RS) durante a diástole. Sua atividade é regulada por uma pequena proteína chamada fosfolambam, que, quando não fosforilada, inibe a SERCA2a, e quando fosforilada por PKA ou CaMKII, libera essa inibição, aumentando a recaptação de cálcio. Em pacientes com cardiomiopatia dilatada, a deficiência na função da SERCA2a — seja por redução de sua expressão ou por mutações que alteram sua sensibilidade à regulação — leva ao acúmulo de cálcio no citosol durante a diástole, prejudicando o relaxamento e contribuindo para a disfunção contrátil. Nesse cenário, mesmo com baixa fosfolambam (teoricamente favorável à SERCA2a), a presença de uma isoforma mutada da bomba pode tornar a SERCA2a disfuncional ou insensível à regulação, comprometendo a homeostase do cálcio e levando à falência mecânica do miócito.

Alternativa A: CORRETA. A isoforma mutada da SERCA2a que perde sensibilidade à regulação por fosfolambam fosforilado não consegue adaptar sua atividade à demanda fisiológica, mesmo quando a inibição por fosfolambam está ausente ou reduzida. Isso compromete a reabsorção de cálcio pelo RS, causando acúmulo citosólico de cálcio durante a diástole e, consequentemente, disfunção contrátil, como visto no caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a PKA fosforile a troponina I, facilitando o relaxamento (ao reduzir a sensibilidade ao cálcio), não há evidência no enunciado de hiperatividade da PKA, nem isso explicaria diretamente o acúmulo de cálcio intracelular e a diminuição da fração de ejeção. O foco da disfunção é a recaptação de cálcio, e não a regulação da troponina.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperatividade da Na⁺/Ca²⁺-exchanger (NCX) é mais comumente um mecanismo compensatório para extrusão de cálcio, e não está diretamente ligada ao fosfolambam. Além disso, não explicaria o acúmulo de cálcio citoplasmático, pois essa bomba favorece a saída, e não a retenção de cálcio.

Alternativa D: INCORRETA. A bomba SERCA2a é unidirecional, e mesmo em mutações, o influxo retrógrado de cálcio (do RS para o sarcoplasma) não ocorre diretamente por ela. Esse tipo de liberação anormal de cálcio está mais relacionado aos canais de rianodina (RyR2), e não à SERCA.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência na fosforilação da rianodina (RyR2) pode, sim, alterar a liberação de cálcio durante a sístole, mas não leva a bloqueio completo, tampouco é compatível com o acúmulo de cálcio na diástole. O cenário descrito aponta para falência na recaptação, e não na liberação do cálcio.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• BRAUNWALD, Eugene. Tratado de doenças cardiovasculares. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• KLABUNDE, Richard E. Fisiologia cardiovascular: conceitos. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.

• OPIE, Lionel H.; GERSH, Bernard J. Cardiopatia: mecanismos e tratamento. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• ZIPES, Douglas P.; JALIFE, José. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 7. ed. Philadelphia: Elsevier, 2018.