Dica do autor: Na prática clínica, o ponto-chave aqui é reconhecer que fibrilação atrial associada a estenose mitral moderada a grave caracteriza a chamada fibrilação atrial valvular. Nessa situação, o risco embólico é muito elevado — ainda mais se o paciente já teve AVC — e a conduta padrão é anticoagulação oral com antagonista da vitamina K (warfarina), com alvo de INR geralmente entre 2,0 e 3,0. Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) foram, na maioria dos grandes estudos, excluídos pacientes com estenose mitral reumática moderada/grave e, portanto, não têm indicação estabelecida para essa população. Antiagregantes isolados ou em dupla não previnem adequadamente tromboembolismo cardioembólico em FA e aumentam risco de sangramento; por isso, não são opção adequada quando há indicação de anticoagulação. Antes de iniciar warfarina, avalie contra-indicações (risco de sangramento ativo, coagulopatia, quedas frequentes não controláveis) e condições que interfiram no controle do INR, e faça acompanhamento regular para manter o INR no intervalo terapêutico.

Alternativa A: CORRETA. Paciente com fibrilação atrial e estenose mitral moderada a grave deve ser tratado como fibrilação atrial valvular, para a qual a anticoagulação com antagonistas da vitamina K é a terapêutica de escolha. Além disso, o histórico de AVC isquêmico confirma indicação clara. A função renal e as hemácias/plaquetas apresentadas são compatíveis com uso de anticoagulante oral e o alvo usual de INR é entre 2,0–3,0 (ajustar conforme contexto clínico).

Alternativa B: INCORRETA. Rivaroxabana (e os demais DOACs) não são recomendados para pacientes com estenose mitral moderada a grave de etiologia reumática — grupo excluído das grandes RCTs que validaram os DOACs. Mesmo que a dose de 20 mg seja a usada em anticoagulação plena para FA em pacientes com função renal preservada, ela não é a escolha correta neste cenário valvular.

Alternativa C: INCORRETA. Antiagregação (aspirina ± clopidogrel) não é equivalente à anticoagulação na prevenção de AVC cardioembólico por fibrilação atrial. A dupla antiagregação aumenta consideravelmente o risco de sangramento sem oferecer proteção adequado contra tromboembolismo cardioembólico; portanto, não é indicada quando há indicação formal de anticoagulação.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que não está indicado nenhum tratamento é incorreto: com fibrilação atrial sobre estenose mitral moderada/grave e antecedente de AVC, a anticoagulação é obrigatória salvo contraindicação clara. Abster-se de anticoagular deixaria o paciente com risco muito alto de novo evento embólico.

Resposta: Alternativa A