Dica do autor: Menarca aos 6 anos é sinal claro de puberdade precoce isosexual em menina — o pulo do gato é distinguir se a ativação é central (via eixo hipotálamo-hipófise-gônadas) ou periférica (secreção estrogênica independente do eixo). Na prática clínica inicial a investigação visa: 1) confirmar atividade gonadal pela avaliação dos gonadotrofinas (LH, FSH), preferindo LH basal ultrassensível e, se necessário, teste de estimulação com GnRH/GnRHa; 2) avaliar maturação esquelética por radiografia da mão e punho esquerdo (idade óssea), que orienta prognóstico e urgência terapêutica; 3) triagem de causas metabólicas/endócrinas associadas (TSH para excluir hipotireoidismo grave, que pode causar quadro de pseudopuberdade); e 4) pesquisar causas periféricas por imagem (ultrassom pélvico/abdominal) quando houver suspeita de tumor ovariano ou cistos. Medir estradiol rotineiramente é pouco útil: os níveis séricos em meninas pequenas são baixos e flutuantes, os ensaios laboratoriais têm baixa sensibilidade nessa faixa e o resultado raramente muda a conduta inicial — por isso não faz parte do core da investigação inicial, salvo situações muito específicas suspeitas de tumor com níveis claramente elevados, quando a própria imagem é mais sensata. Fique ligado: o exame que vai bater o olho e saber se a criança está realmente com avanço ósseo é o raio X do punho; já para separar central de periférico, o LH (basal e/ou estimulado) é o herói do diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Medir LH é essencial. Um LH basal detectável/alto ou resposta aumentada ao teste de estímulo com GnRH/GnRHa indica ativação central do eixo (puberdade central), que orienta para investigação de causa central (neuroimagem) e para indicação de tratamento com análogos de GnRH quando indicado. Em suma: não dá para investigar puberdade precoce sem avaliar LH.

Alternativa B: INCORRETA. TSH também deve ser solicitado. Hipotireoidismo prolongado pode provocar síndrome de Van Wyk–Grumbach, com sinais puberais, menstruação e alterações ovarianas; nesses casos a condução muda completamente (tratamento do hipotireoidismo). Portanto, excluir alterações tireoidianas é parte da triagem inicial.

Alternativa C: CORRETA. A dosagem de estradiol é desnecessária na investigação inicial rotineira. Os níveis são baixos e variáveis, os métodos laboratoriais não têm sensibilidade adequada nessa faixa e o resultado raramente acrescenta informação prática além do que LH/FSH, imagem e idade óssea já oferecem. Quando houver forte suspeita de tumor secretor periférico, a imagem (ultrassom/TC/RM) é mais sensata; a dosagem de estradiol pode ser complementar, mas não é exame de rotina.

Alternativa D: INCORRETA. Radiografia da mão/punho esquerdo é obrigatória na avaliação inicial para determinar idade óssea. Avanço da idade óssea é marcador de exposição estrogênica crônica e ajuda a diferenciar graus de maturação, orientar prognóstico – especialmente risco de perda de estatura final – e a necessidade/urgência de tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. FSH também faz parte do painel diagnóstico. O padrão de LH e FSH (basal e estimulado) ajuda a distinguir puberdade central (padrão gonadotrófico com aumento relativo do LH) de causas periféricas (padrão gonadotrófico suprimido ou infantil). Além disso, a relação LH/FSH tem valor semântico na interpretação do teste de estímulo.

Resposta: Alternativa C