Dica do autor: A suspeita de toxidade medicamentosa sobre o músculo deve ser o primeiro pensamento quando o paciente em uso de terapia crônica apresenta mialgia intensa associada a elevação marcante de CPK e alterações nas aminotransferases. Statinas, especialmente as mais lipofílicas como sinvastatina, são as grandes vilãs nesse cenário: inibem a HMG‑CoA redutase e podem reduzir a síntese de ubiquinona (CoQ10), levando a disfunção mitocondrial muscular, quadro inflamatório da fibra e fadiga muscular. O tempo de instalação costuma ser nas semanas/meses iniciais do tratamento, e o espectro vai de mialgia sem elevação de CPK até miopatia com elevação enzimática e, em casos mais severos, rabdomiólise. Fique ligado: AST pode aumentar tanto por lesão hepática quanto por lesão muscular (AST é menos específico que ALT para fígado), por isso bater o olho no conjunto clínico e no CPK é essencial. O pulo do gato no atendimento é suspender a droga suspeita, avaliar função renal, hidratar e rastrear possíveis interações medicamentosas (ex.: outros inibidores fortes do CYP3A4) ou fatores de risco que potencializam dano muscular.

Alternativa A: INCORRETA. Betabloqueadores costumam provocar fadiga, bradicardia e intolerância ao exercício, mas não explicam um CPK tão elevado nem um padrão de transaminases como o descrito. Mialgias leves eventualmente ocorrem, mas não é típico que provoquem elevações enzimáticas do porte de 1.480 U/L; portanto, esse achado torna o betabloqueador menos provável como causa única do quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidores da ECA (como captopril) são associados a efeitos adversos bem característicos: tosse, angioedema, hipercalemia e alterações da função renal. Hepatotoxicidade grave é rara e miosite com elevação acentuada de CPK não é uma reação esperada de rotina. Assim, captopril não é a droga que melhor justifica o conjunto clínico-laboratorial apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina tem efeitos adversos principalmente gastrointestinais e, em situações excepcionais (insuficiência renal, hipóxia), risco de acidose láctica. Não é conhecida por causar mialgia com elevação expressiva de CPK nem por causar elevação enzimática hepática proeminente no uso habitual. Logo, metformina não explica adequadamente os achados.

Alternativa D: CORRETA. Sinvastatina é a opção que casa clinicamente com mialgia importante, astenia, elevação de CPK e aumento de aminotransferases. Statinas são causa clássica de miopatia medicamentosa; o CPK elevado confirma dano muscular ativo e as transaminases podem subir por lesão hepática induzida pela droga ou por contribuição da lesão muscular (AST aumenta na musculatura). Na prática, diante desse quadro, o correto é suspender a estatina, avaliar função renal, risco de rabdomiólise (monitorar creatinina, urina, eletrólitos), e depois reavaliar necessidade de reintrodutção em dose menor ou troca por outra estatina menos lipofílica ou por terapias alternativas, sempre revisando interações medicamentosas que aumentem a concentração da sinvastatina.

Resposta: Alternativa D