Dica do autor: Nódulos gástricos com aparência subepitelial — geralmente elevados, com mucosa aparentemente íntegra e, por vezes, com uma depressão ou umbilicação central — evocam lesões na camada submucosa ou muscular, como GISTs, leiomiomas, neurinomas ou tumores neuroendócrinos. O pulo do gato é lembrar que a mucosa que recobre a lesão muitas vezes é normal e que a amostra superficial não alcança o tecido neoplásico real. Por isso, a melhor estratégia diagnóstica passa por técnicas que avaliem a profundidade (ecoendoscopia) e permitam biópsia dirigida (EUS-FNA/FNB) ou biópsias profundas (bite-on-bite, biópsia com pinça jumbo) quando possível. No cenário de hemorragia digestiva alta, a abordagem inicial é estabilizar o paciente (ressuscitação volêmica, correção de coagulopatias, inibidores de bomba de prótons) e tentar controle endoscópico do sangramento. A tomada de decisão cirúrgica oncológica (como gastrectomia com D2) exige diagnóstico histológico e estadiamento adequados; procedimentos oncológicos radicais não são de rotina na urgência sem planejamento. Radioterapia pode ter papel paliativo para controle de sangramento em tumores avançados e não controláveis por outros meios, mas não é a primeira linha no manejo agudo. Por fim, em um paciente com lesão subepitelial e sangramento, a hipótese mais provável não é uma síndrome hereditária como Lynch; para síndromes hereditárias gástricas o perfil clínico e familiar costuma ser distinto (ex.: câncer gástrico difuso familiar associado a CDH1).

Alternativa A: INCORRETA. Submeter o paciente à gastrectomia com linfadenectomia D2 de urgência, apenas pela aparência endoscópica, não é conduta adequada. A D2 é uma linfadenectomia oncológica extensa que exige planejamento, preparo e confirmação diagnóstica prévia. Na urgência, quando há hemorragia, deve-se priorizar estabilização, tentativa de controle endoscópico e diagnóstico definitivo. Se a hemorragia for intratável com medidas conservadoras e endoscópicas, pode ser necessária cirurgia de controle (por ex., ressecação local ou gastrectomia de emergência), mas uma D2 rotineira sem estadiamento e confirmação não é recomendada.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia hemostática tem papel paliativo em tumores que sangram cronicamente e são refratários a outras medidas, mas não é a primeira opção no sangramento agudo de tubo digestivo superior. Na prática imediata, tentam-se medidas endoscópicas de hemostasia, ressequência volêmica, correção de coagulopatia e, se falha, angioembolização ou cirurgia. Radioterapia pode ser considerada em contexto paliativo, planejado, quando outras medidas não controlam o sangramento ou quando o paciente não é candidato a procedimentos invasivos, mas não é a conduta inicial na urgência.

Alternativa C: INCORRETA. A suspeita de síndrome de Lynch por si só não se sustenta nesse caso. Lynch aumenta risco de câncer colorretal e de alguns tumores extracolônicos (útero, ovário, estômago em menor grau), mas o padrão clínico e a história familiar são essenciais para levantar essa hipótese. Além disso, a lesão descrita tem cara de tumor subepitelial (p.ex. GIST), que não é a manifestação típica associada a Lynch. Portanto, não se deve direcionar a investigação imediata para síndrome de Lynch neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Exato. Biópsias superficiais da mucosa que recobre nódulos subepiteliais frequentemente resultam em falso-negativo porque não atingem a massa submucosa ou muscular onde está a neoplasia. Por isso, quando há suspeita de lesão subepitelial, o caminho é estudo complementar com ecoendoscopia e biópsia dirigida (EUS-FNA/FNB) ou técnicas endoscópicas que permitam amostragem mais profunda. Esse reconhecimento evita tanto falsos diagnósticos quanto decisões terapêuticas inadequadas.

Resposta: Alternativa D