Dica do autor: Hematemese em paciente com sinais de doença hepática crônica (icterícia intensa, ascite — abdome globoso com macicez móvel — e esplenomegalia) é o clássico quadro de sangramento varicoso por hipertensão portal. O pulo do gato é reconhecer o contexto clínico antes de se prender ao tipo de sangramento: varizes esofágicas costumam causar hematêmese profusa e recorrente em cirróticos. A conduta inicial é pronta e sequencial: estabilizar (via aérea, ventilação e circulação — intubar se risco de broncoaspiração), reposição volemica de forma controlada e transfusão com alvo de hemoglobina moderado (evitar transfusão liberal), iniciar imediatamente drogas vasoativas que reduzem o fluxo portal (terlipressina ou análogos), e administrar antibiótico profilático (quinolona oral ou cefalosporina IV em casos mais graves) para reduzir infecção e re-hemorragia. Após estabilização hemodinâmica, fazer endoscopia digestiva alta de urgência para diagnóstico e tratamento: a ligadura elástica (banding) é preferível para varizes esofágicas ativas. Se o sangramento não for controlado, considerar medidas temporárias (balão de Sengstaken) e terapias de resgate como TIPS ou procedimentos cirúrgicos em centros especializados. Em resumo: pensar em varizes, começar vasoativos + ATB profilático e fazer endoscopia com ligadura o quanto antes.

Alternativa A: INCORRETA. A úlcera péptica pode provocar hematêmese, mas o contexto do paciente (icterícia acentuada, ascite e esplenomegalia) aponta para hepatopatia crônica com hipertensão portal, não úlcera péptica. Além disso, a profilaxia antibiótica com aminoglicosídeo está fora do protocolo: aminoglicosídeos têm risco renal e não são indicados como profilaxia em sangramento varicoso nem em sangramentos digestivos agudos rotineiramente. O tratamento endoscópico de úlcera é distinto (clips, injeção de adrenalina, coagulação), não esclerose de vaso como primeira escolha para esse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A gastropatia hipertensiva (gastropatia congestiva) é uma manifestação da hipertensão portal e pode causar sangramento, mas na prática a conduta primária para hemorragia por hipertensão portal inclui drogas vasoativas e endoscopia para identificar varizes/lesões. A terlipressina é adequada como vasoativo, porém o balão de Sengstaken-Blackemore é uma medida temporária de ressuscitação e só é usado em sangramentos varicosos não controlados; não é a conduta de primeira linha para gastropatia nem uma terapia de rotina — além disso a alternativa não cita antibioticoprofilaxia nem endoscopia com ligadura, que são pilares do manejo.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de varizes esofágicas pode ser o diagnóstico, mas cirurgia de emergência com derivação esplenorenal distal não é a conduta imediata. Procedimentos cirúrgicos são raramente a primeira opção hoje em dia, sendo reservados para falha de outras terapias ou casos selecionados. O manejo inicial adequado é suporte, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia terapêutica (ligadura), não cirurgia urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrite hemorrágica não se encaixa bem no quadro típico de hipertensão portal com esplenomegalia e ascite; além disso, TIPS é uma terapia de resgate para sangramentos varicosos refratários, não um procedimento inicial para gastrite. A conduta inicial para hematêmese continua sendo estabilização e endoscopia diagnóstica/terapêutica; TIPS só entra quando falham medidas endoscópicas e farmacológicas ou quando há indicação específica.

Alternativa E: CORRETA. Essa alternativa descreve o diagnóstico mais provável (varizes esofágicas em paciente com sinais de doença hepática crônica) e propõe conduta adequada: antibioticoprofilaxia com quinolona (ou cefalosporina IV conforme gravidade/local) e endoscopia com ligadura elástica das varizes. É importante lembrar que o manejo ótimo inclui também iniciar imediatamente drogas vasoativas (por exemplo terlipressina ou análogos) antes ou no momento da endoscopia e manter suporte clínico adequado; a combinação ATB profilático + vasoativo + ligadura endoscópica é o padrão para controle inicial do sangramento varicoso.

Resposta: Alternativa E