Dica do autor: Tuberculose pleural é, via de regra, uma manifestação de reação pleural a foco subpleural ou à ruptura de um pequeno foco caseoso — ou seja, muito mais uma resposta inflamatória e imunomediada do que uma cavitação cheia de bacilos livres. Por isso, o líquido pleural costuma ser um exsudato rico em proteínas e com predomínio linfocitário, além de apresentar atividade de adenosina deaminase (ADA) elevada na maioria dos casos. A ADA é um marcador de resposta linfocitária T e níveis acima de 40 UI/L têm boa sensibilidade e especificidade para tuberculose pleural em nosso meio; valores mais altos (por exemplo >60 UI/L) aumentam a especificidade, mas não são obrigatórios em todos os casos. A detecção direta do bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) no líquido pleural por baciloscopia tem sensibilidade baixa — a pleura frequentemente contém poucos bacilos — enquanto cultura do líquido pleural e biópsia pleural (histologia/cultura) aumentam muito o rendimento diagnóstico. Em relação à tuberculose extrapulmonar, as formas pleural e ganglionar são, de fato, entre as mais frequentes. Quanto ao tratamento na gestação, o pulo do gato é que a maioria dos fármacos de primeira linha (isoniazida, rifampicina e pirazinamida) deve ser mantida, já que os riscos de não tratar superam os riscos dos medicamentos; apenas drogas como a estreptomicina são evitadas. Por fim, alguns estados de hiporreação ao PPD — como neoplasias, imunossupressão por HIV/AIDS e desnutrição proteico-calórica — podem gerar testes tuberculínicos falsamente negativos.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação de que a tuberculose pleural e a tuberculose ganglionar (linfonodal) estão entre as formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar é verdadeira. Em adultos, a pleural e a ganglionar figuram frequentemente nos primeiros lugares entre as apresentações extrapulmonares, especialmente em populações com alta prevalência de tuberculose.

Alternativa B: CORRETA. O líquido pleural na tuberculose é classicamente um exsudato com predomínio linfocitário e níveis elevados de ADA. Valores acima de 40 UI/L são comumente usados como ponto de corte diagnóstico; níveis superiores a 60 UI/L aumentam a especificidade e costumam ocorrer, mas não são universalmente necessários para o diagnóstico. Portanto a frase, considerando a realidade clínica (ADA geralmente elevada, muitas vezes >60 em contextos sugestivos), é aceitável.

Alternativa C: CORRETA. O tratamento da tuberculose ativa na gestante não deve ser sistematicamente alterado: a conduta é tratar com regimen inicial de primeira linha. Isoniazida e rifampicina são essenciais e a pirazinamida é aceita em muitos protocolos nacionais, pois os riscos fetais são menores do que os de tratar inadequadamente a mãe. Algumas drogas são evitadas (por ex., estreptomicina), mas o princípio de manter esquema eficaz durante a gravidez está correto.

Alternativa D: CORRETA. Situações que suprimem a resposta imune celular podem levar a hiporreatividade ou anergia no teste tuberculínico (PPD). Neoplasias, infecção pelo HIV/AIDS e desnutrição proteico-calórica estão entre as causas clássicas de falso-negativo no PPD, portanto a alternativa está correta.

Alternativa E: INCORRETA. Esta é a enunciada como incorreta e, de fato, está equivocada: a pesquisa de BAAR no líquido pleural tem positividade baixa por baciloscopia (tipicamente bem abaixo de 70%, muitas vezes na faixa de 5–25%). A cultura do líquido pleural aumenta o rendimento (às vezes 20–40%) e a biópsia pleural com histologia/cultura é a técnica com maior sensibilidade para confirmar tuberculose pleural. Logo, afirmar que a baciloscopia do líquido pleural apresenta positividade maior que 70% está errado.

Resposta: Alternativa E