Dica do autor: No refluxo gastroesofágico crônico, quando o paciente tem melhora com inibidor de bomba de prótons (IBP) mas recaída imediata ao suspender a medicação, e há achados endoscópicos compatíveis (esofagite e hérnia de hiato), estamos diante de um quadro clássico de doença do refluxo com benefício clínico ao tratamento clínico — ou seja, o refluxo é a causa provável dos sintomas. O pulo do gato na indicação cirúrgica (fundoplicatura com correção de hérnia hiatal) é selecionar corretamente o paciente: confirmar que não há outra causa que contraindique cirurgia e mapear a motilidade esofágica. A manometria esofágica avalia pressão do esfíncter inferior, presença de hérnia hiatal funcional, e, sobretudo, a peristalse esofágica — informação vital para decidir o tipo de antirrefluxo (fundoplicatura completa x parcial) e para evitar cirurgia em casos de grandes distúrbios motores (acalasia, esclerodermia, aperistalse), que podem piorar disfagia pós-operatória. A pHmetria (ou pH-impedanciometria) documenta exposição ácida objetiva e é muito útil quando o diagnóstico não é claro (endoscopia normal, sintomas atípicos) ou para correlacionar sintomas (tosse, laringite) com refluxo. A esofagografia contrastada pode mostrar hérnia de hiato e trânsito, mas não substitui a avaliação funcional. Em suma: antes de encaminhar para correção cirúrgica, peça manometria para excluir alterações motoras significativas; se manometria normal, o paciente é candidato à cirurgia, com planejamento técnico adequado (redução e fixação da hérnia, e fundoplicatura escolhida conforme peristalse).

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta adequada: solicitar manometria esofágica e, se o exame mostrar motilidade preservada ou alterações menores, indicar tratamento cirúrgico. A manometria é exame obrigatório no pré-operatório de antirrefluxo porque detecta distúrbios motores que mudam a indicação ou o tipo de cirurgia (por exemplo, evitar fundoplicatura completa em aperistalse). Com manometria normal associada a sintomas típicos e resposta a IBP, o risco de disfagia pós-operatória é menor e a cirurgia tem boas chances de sucesso.

Alternativa B: INCORRETA. A pHmetria documenta exposição ácida e é muito útil quando há dúvida diagnóstica (endoscopia normal ou sintomas atípicos) ou para correlação sintoma-refluxo. Porém, por si só, não substitui a avaliação da motilidade esofágica necessária para planejamento cirúrgico. Indicar cirurgia apenas com pHmetria anormal, sem saber se há distúrbio motor, é arriscado: aumenta chance de disfagia fixa pós-operatória. Na prática, pHmetria e manometria são complementares; mas se tivesse que escolher um exame absolutamente obrigatório antes da cirurgia, é a manometria para avaliar motilidade.

Alternativa C: INCORRETA. A esofagografia contrastada é um exame anatômico que mostra hérnia hiatal, tamanho e o trânsito esofágico, e pode ser útil no mapeamento pré-operatório. Contudo, não avalia pressão esofágica nem peristalse de forma confiável; portanto, não é suficiente para indicar cirurgia isoladamente. Além disso, a confirmação radiológica de hérnia não responde à questão central: a função esofágica está preservada para tolerar a fundoplicatura?

Alternativa D: INCORRETA. Indicar tratamento cirúrgico sem avaliação funcional é prática inadequada. Apesar de existir indicação clínica forte (hérnia, esofagite e recaída após IBP), pular a manometria aumenta o risco de escolher técnica errada e de complicações funcionais pós-operatórias, principalmente disfagia. Fique ligado: a cirurgia é uma ótima opção quando bem indicada e planejada, mas exige exames pré-operatórios para segurança e para otimizar o tipo de reparo.

Resposta: Alternativa A