Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Paciente no quarto dia pós cesariana com febre (temperatura 38ºC). O que devemos suspeitar? Infecção puerperal! Além disso, os dados do exame físico como abdome doloroso, secreção amarelada e turva, útero amolecido e doloroso, nos levam a levantar a provável hipótese de endometrite. Vamos relembrar alguns conceitos para melhor responder essa questão? Conforme o documento de Infecção Puerperal da FEBRASGO e o Sanar (2022), a infecção puerperal é a principal causa de febre no puerpério, também denominada de morbidade febril puerperal. O quadro clínico consiste na febre >38º C com duração superior a 48 horas, dentro dos primeiros 10 dias do puerpério, excluindo as primeiras 24 horas, como no caso dessa paciente. A temperatura deve ser aferida por via oral, pelo menos 4 vezes ao dia. O agente etiológico mais comumente envolvido é o Streptococco do grupo A, também conhecido como Streptococcus pyogenes. Entretanto, Escherichia coli, Staphyloccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Clostridium septicium e Morganella morganii podem estar envolvidos. Apesar disso, a identificação de patógenos é difícil, pois a cultura da secreção uterina é pouco confiável. O principal fator de risco envolvido é a cesariana (caso dessa paciente), entretanto também estão envolvidos a rotura de membranas superior a 12 horas, bacteriúria intraparto, múltiplos toques vaginais, monitoração interna, trabalho de parto prolongado, corioamnionite e traumatismo intraparto. E os principais sítios de infecção puerperal são as infecções do útero e anexos (endometrite é a mais comum), infecções da ferida operatória (abdominal ou perineal), infecções da mama (mastites), infecções em outros sítios e tromboflebite pélvica. A endometrite é a forma clínica mais comum de infecção puerperal, em que há a clássica tríade de Brumm (útero hipoinvoluído, doloroso e loquiação purulenta), compatível com o quadro clínico da paciente e também é comum o colo entreaberto, como o do enunciado. Sendo frequentemente uma infecção polimicrobiana, causada por bactérias do trato genital inferior que atingem o útero por via ascendente. As complicações se relacionam à extensão da infecção para as cavidades pélvica e peritoneal (parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fasceíte necrotizante e choque séptico) E como deve ser realizado o manejo? ANTIBIÓTICO! Clindamicina + Gentamicina associados com Metronidazol ou Ampicilina. Vamos analisar as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. A hipotonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto e cursa com taquicardia, hipotensão, sangramento vaginal abundante e hipoinvolução uterina, ou seja, útero não está contraindo, não sendo o caso dessa paciente, que apresenta uma provável endometrite.
Alternativa B: INCORRETA. A tromboflebite séptica pélvica é uma condição rara que ocorre no contexto de dano endotelial da veia pélvica, estase venosa e hipercoagulabilidade (geralmente pós-parto ou após cirurgia pélvica). Deve-se suspeitar em pacientes que apresentam febre persistente apesar da antibioticoterapia (geralmente para endometrite presumida ou outra infecção pélvica) nas poucas semanas após o parto vaginal, cesariana ou cirurgia pélvica, não sendo o caso dessa paciente, que não iniciou a antibioticoterapia ainda.
Alternativa C: INCORRETA. Não há exame físico com restos ovulares, como, saída ativa de restos ovulares pelo orifício externo.
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do expert, paciente com provável endometrite, antibióticos como clindamicina e gentamicina, associados com metronidazol ou ampicilina estão indicados para o tratamento da infecção.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar de raros, casos potencialmente graves de endometrite podem ser causados por Clostridium perfringens, em que a infecção pode evoluir com necrose dos tecidos afetados, estando indicada a histerectomia, entretanto, não é o caso dessa paciente.

Resposta: Alternativa D.