Dica do autor: De acordo com a FEBRASGO (2019), o sangramento uterino anormal (SUA), é caracterizado por alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequência dos ciclos. Na busca por facilitar a compreensão sobre as etiologias do SUA, em 2011, um grupo de especialistas da FIGO propôs uma classificação denominada PALM COEIN, esta que é utilizada após exclusão de causas relacionadas à gestação. As letras do PALM representam anormalidades estruturais como:

• P- Pólipo uterino
• A-adenomiose
• L- Leiomioma
• M- Malignidades
  Já o COEIN é referente a anormalidades não estruturais:
• C- Coagulopatias
• O- Disfunção ovariana
• E- Fator endometrial
• I- Iatrogenias
• N- Outras condições

A alteração estrutural mioma submucoso presente na questão justifica o sangramento vaginal apresentado pela paciente e o espessamento evidenciado pela USG. Assim, a melhor conduta neste momento é a retirada histeroscópica da lesão, já que se trata de um procedimento de baixo risco e resolutivo.

Para o caso supracitado já temos o diagnóstico da presença de mioma submucoso com 3 cm e outro subseroso posterior medindo 4 cm, além de eco endometrial com 5 mm, sem alteração ovariana. Logo, a abordagem deverá ser direcionada a correção dos miomas, principalmente pela repercussão clínica observada de mucosas hipocoradas, o que pode representar uma anemia secundária ao SUA.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia via vaginal é uma opção para mulheres com diagnóstico de SUA devido a miomas e que não desejam gestar, contudo, neste caso não é a melhor opção visto que se trata de um útero aumentado de volume, já com 100x45x50 mm. Os valores de referência ficam em torno de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de colo. Na mulher que nunca teve filhos, o útero pode apresentar cerca de 40 a 60 gramas e esse valor pode chegar a 80 gramas em multíparas (Febrasgo, 2015).

Alternativa B: INCORRETA. A miomectomia laparoscópica é um procedimento invasivo, bastante útil para retirada de miomas subserosos, ou seja, aqueles na porção externa do útero. Como a paciente acima possui também mioma submucoso, causa da SUA, essa não é uma opção do ponto de via de abordagem cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. A embolização das artérias uterinas é uma técnica que consiste na obstrução intencional dos vasos sanguíneos nutridores dos miomas uterinos que causam sangramento menstrual excessivo, ou seja, que possuem indicação de remoção cirúrgica. É uma opção promissora que vem sendo estudada na literatura, mas ainda é preterida com relação a miomectomia histeroscópica devido a existência de poucas evidências em estudos com números satisfatórios de pacientes (Jornal Vascular Brasileiro, 2020).

Alternativa D: CORRETA. Diante dos fatos supracitados, essa alternativa se torna a melhor opção para a paciente, visto que é uma técnica de abordagem via vaginal, que permite a correção do fator anatômico que está causando o SUA: presença de mioma submucoso, visto que o mioma subseroso não é fator para SUA.

Alternativa E: INCORRETA. Neste momento não há indicação clara de histerectomia para essa paciente, pois é possível realizar um procedimento menos invasivo e com potencial resolutivo que é a miomectomia histeroscópica.

Resposta: Alternativa D.