Dica do autor: A hiperprolactinemia clínica nem sempre precisa de tratamento imediato; o pulo do gato é distinguir hiperprolactinemia verdadeira de macroprolactinemia. A macroprolactina é um complexo de prolactina com imunoglobulina que costuma aparecer em exames laboratoriais como elevação da prolactina total, mas tem baixa atividade biológica — ou seja, a paciente pode estar assintomática (ou com poucos sintomas) mesmo com níveis altos no laudo. Quando a suspeita clínica não bate com o valor laboratorial (por exemplo, ausência de galactorreia, imagens normais e níveis moderadamente elevados), o passo seguinte é investigar a presença de macroprolactina (teste de precipitação com PEG ou técnica equivalente). Só depois de excluir macroprolactina e causas farmacológicas/hipotireoidismo deve-se confirmar hiperprolactinemia verdadeira e pensar em tratamento (agonistas dopaminérgicos como cabergolina) ou investigação de adenoma funcional. Testes como TRH ou repetir a dosagem podem ter papel, mas não substituem a pesquisa de macroprolactina quando há discrepância clínica-laboratorial. Bater o olho no conjunto: mulher jovem, desejo reprodutivo preservado, prolactina ~92 ng/mL, sem galactorreia e RM normal — primeiro passo razoável: checar macroprolactina.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar diretamente para laparoscopia diagnóstica por infertilidade é medida inadequada aqui. Laparoscopia é indicada para suspeita de aderências pélvicas, endometriose ou avaliação tubária quando há sinais/sintomas específicos ou falha de métodos menos invasivos; não é o caminho inicial diante de alteração hormonal suspeita. Antes de qualquer procedimento invasivo, deve-se esclarecer a etiologia da irregularidade menstrual e tratar causas hormonais (a primeira etapa, no caso, é confirmar se a elevação da prolactina é verdadeira).

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar cabergolina é a conduta indicada para hiperprolactinemia verdadeira sintomática ou quando se confirma adenoma funcionante, especialmente se houver anovulação e desejo de gravidez. Porém, neste caso há discordância entre clínica (ausência de galactorreia, RM normal) e exame (prolactina moderadamente elevada). Antes de tratar, é imprescindível excluir macroprolactinemia e causas farmacológicas. Tratar cegamente poderia expor a paciente a medicação desnecessária.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de estímulo com TRH já foi usado no passado para avaliar prolactina, mas tem utilidade limitada e hoje não é o teste de escolha para diferenciar macroprolactinemia de hiperprolactinemia verdadeira. Além disso, a paciente já teve duas dosagens matinais elevadas e imagem normal — a investigação mais sensata, prática e disponível é a pesquisa de macroprolactina por precipitação (PEG) antes de recorrer a testes dinâmicos.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir dosagem em 30 dias após suspensão de medicamentos inibidores é razoável quando há uso de fármacos que elevam prolactina. Aqui a paciente não faz uso de psicotrópicos, antieméticos ou anticoncepcionais e já teve duas amostras matinais confirmando o valor elevado. Ou seja, repetir sem antes investigar macroprolactina raramente acrescenta. A prioridade é pesquisar macroprolactina para explicar a discrepância clínica-laboratorial.

Alternativa E: CORRETA. Solicitar investigação de macroprolactina é a conduta adequada diante de prolactina moderadamente elevada, ausência de sinais clínicos compatíveis e imagem hipofisária normal. O teste de precipitação com PEG é simples e separa a fração macro (inativa) da prolactina biologicamente ativa; se houver predominância de macroprolactina, não há indicação de tratamento específico. Se o resultado excluir macroprolactina, aí sim segue-se investigação de causas (micoadenoma, funções medicamentosas, hipotireoidismo já descartado) e planejamento terapêutico (agonista dopaminérgico se indicado).

Resposta: Alternativa E