Dica do autor: O quadro descrito é clássico de perturbação disfórica pré-menstrual (PMDD) / síndrome pré-menstrual grave: sintomas affectivos (nervosismo, dificuldade de concentração, incapacidade para trabalhar) e sintomas somáticos (distensão abdominal, tensão mamária, cefaleia) com início na fase lútea e impacto funcional importante. O pulo do gato no manejo é priorizar tratamento direcionado às manifestações afetivas e à gravidade funcional: os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a sertralina, são a primeira linha quando há prejuízo ocupacional/psicossocial. Podem ser usados de forma contínua ou apenas na fase lútea (início 14 dias antes da menstruação ou 1–2 semanas antes), com resposta frequentemente rápida (dias a semanas). Para sintomas somáticos (edema, distensão, mastalgia), a espironolactona durante a fase lútea reduz retenção hídrica e melhora esses sinais; costuma-se usar doses entre 50–100 mg/dia no período pré-menstrual. Intervenções não farmacológicas (exercício, sono, redução de cafeína/álcool) e suplementos (cálcio, magnésio) são adjuvantes, mas isoladamente insuficientes em PMDD grave. Contraceptivos combinados com drospirenona podem ajudar em alguns casos, porém não substituem ISRSs quando há sintomatologia emocional intensa e incapacitante. Evite tratamentos que não tenham apoio consistente para sintomas afetivos severos ou que possam agravar o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Cianocobalamina (vitamina B12) não tem indicação para manejo de sintomas pré-menstruais/PMDD, salvo deficiência documentada de B12. Hidroclorotiazida é diurético tiazídico que pode reduzir retenção de líquidos, mas não é a escolha para tratamento cíclico de sintomas pré-menstruais; além disso, tem perfil de efeitos colaterais e menor eficácia comparada à espironolactona para mastalgia e edema pré-menstrual.

Alternativa B: CORRETA. Combinar um ISRS (sertralina) com espironolactona é a abordagem mais adequada para PMDD com predomínio de sintomas afetivos severos e presença de sintomas somáticos por retenção hídrica. A sertralina melhora ansiedade, irritabilidade, humor e funcionamento social/ocupacional; a espironolactona alivia distensão abdominal e tensão mamária. Usos pragmáticos: sertralina 50 mg/dia (ajustar conforme resposta) ou dosagem luteal conforme tolerância; espironolactona 50–100 mg/dia na fase lútea. Fique ligado: monitorar potássio/funcão renal se houver risco de hiperpotassemia ou uso concomitante de outros medicamentos que aumentem potássio.

Alternativa C: INCORRETA. Contraceptivos orais combinados podem beneficiar algumas pacientes, especialmente formulações com drospirenona, por suprimir ovulação e estabilizar flutuações hormonais; magnésio tem efeito adjuvante para sintomas somáticos e sensibilidade mamária. Porém, em PMDD com compromisso funcional importante e sintomas afetivos marcantes, ISRSs são terapia de primeira linha — OCs e magnésio são opções complementares ou alternativas quando ISRSs não são tolerados ou preferidos pela paciente, não a melhor abordagem inicial para esse caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Acetato de medroxiprogesterona não é indicado como tratamento de escolha para PMDD e, em alguns casos, progestágenos podem piorar sintomas afetivos. Cálcio tem evidência de benefício adjuvante em sintomas leves a moderados, mas isoladamente não é suficiente para PMDD grave com incapacidade laboral. Portanto, essa associação não é a mais adequada.

Resposta: Alternativa B