Dica do autor: O quadro de úlcera genital faz parte da síndromes das doenças sexualmente transmissíveis (DST) e exige raciocínio clínico rápido: identificar padrões (número de lesões, dor, presença de vesículas, base da úlcera, adenomegalia) e usar a abordagem sindrômica quando o diagnóstico etiológico não está disponível de imediato. O pulo do gato é saber que duas causas importantes merecem cobertura empírica quando há úlcera única sem vesículas: sífilis (que costuma causar uma única úlcera indolor, com base limpa e adenopatia regional discreta) e cancro mole (chancro mole), que é doloroso, com exsudato e bordas irregulares — porém, na prática sindrômica, diante da dificuldade de distinguir clinicamente e do impacto das duas doenças, recomenda-se tratar para ambas. Enquanto isso, exames sorológicos, testes treponêmicos/não treponêmicos e, quando possível, técnicas específicas (PCR, cultura, exame direto) devem ser solicitados para confirmar etiologia e orientar seguimento. Além disso, avaliar HIV e outras DST, orientar abstinência sexual até tratamento e tratar parceiros conforme janela de exposição.

Alternativa A: INCORRETA. Herpes genital geralmente apresenta vesículas agrupadas que se rompem formando pequenas úlceras dolorosas; a presença clara de vesículas e dor intensa é o sinal clínico mais característico. Embora herpes possa, em alguns episódios, manifestar-se com poucas lesões ulceradas sem vesículas vistas no momento, a ausência de vesículas diminui bastante a probabilidade clínica. No manejo sindrômico, úlcera sem vesícula não tem indicação empírica primária só para herpes; além disso, o tratamento de herpes (aciclovir/valaciclovir) não cobre sífilis nem cancro mole.

Alternativa B: INCORRETA. Donovanose (granuloma inguinale) causa úlceras progressivas, exuberantes e granulosas de aspecto ‘‘carne viva’’, geralmente indolores e sem adenopatia proeminente; é menos frequente que sífilis e cancro mole e seu manejo é diferente (regimes prolongados, ex.: azitromicina por semanas). A associação empírica de donovanose com sífilis não é a conduta padronizada na abordagem sindrômica inicial de úlcera única sem vesículas — na prática, prioriza-se cobertura para sífilis e cancro mole.

Alternativa C: INCORRETA. Clamídia e gonorreia tipicamente se manifestam como uretrite/cervicite (corrimento, disúria), não por úlcera genital. Portanto, não fazem parte do algoritmo sindrômico da úlcera genital como causas a serem tratadas empiricamente nesse cenário.

Alternativa D: CORRETA. Na abordagem sindrômica de úlcera genital única sem vesículas recomenda-se tratar presumivelmente sífilis e cancro mole, porque ambas têm importância clínica e epidemiológica, o diagnóstico etiológico pode não estar disponível de imediato e o tratamento empírico reduz transmissão e complicações. Na prática, faz-se dose única de penicilina benzatina (2,4 milhões UI IM) para sífilis primária presumida e cobertura para cancro mole com azitromicina 1 g VO em dose única ou ceftriaxona 250 mg IM em dose única (alternativas conforme situação clínica). Não esqueça pedir sorologias, rastrear HIV e outras DST, orientar abstinência e tratar parceiros conforme tempo de exposição.

Resposta: Alternativa D