Dica do autor: A dismenorreia é uma das queixas ginecológicas mais comuns em adolescentes e mulheres jovens, podendo ser classificada como primária (sem causa anatômica identificável) ou secundária (relacionada a alterações orgânicas, como endometriose ou anomalias müllerianas). A dismenorreia primária está associada ao aumento da produção de prostaglandinas, que provocam contrações uterinas dolorosas. Em contrapartida, a dismenorreia secundária geralmente tem início poucos anos após a menarca, tende a se intensificar com o tempo e não responde bem ao uso de anticoncepcionais ou anti-inflamatórios. Nesses casos, é crucial investigar causas estruturais com exames de imagem como a ultrassonografia pélvica ou, em casos selecionados, exames mais invasivos como histeroscopia. Além disso, anormalidades do desenvolvimento do trato genital, como as malformações müllerianas, devem ser sempre lembradas, especialmente em jovens com sintomas refratários desde a menarca.

Assertiva I: INCORRETA. Apesar de a dismenorreia primária poder ser tratada com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), essa paciente já está em uso de contraceptivo hormonal combinado há dois anos sem melhora. Esse fato afasta a hipótese de dismenorreia primária como única causa, sugerindo fortemente uma dismenorreia secundária, como por exemplo endometriose ou alguma anomalia anatômica. Portanto, não se deve apenas suspender o contraceptivo e trocar por AINEs, mas sim prosseguir com investigação etiológica adequada.

Assertiva II: INCORRETA. A dismenorreia está relacionada a ciclos ovulatórios, pois envolve liberação hormonal e produção de prostaglandinas. Nos ciclos anovulatórios, é comum que a menstruação seja indolor ou pouco dolorosa, já que não há pico de progesterona e o endométrio tende a ser mais fino e instável. Logo, essa alternativa não condiz com a fisiopatologia do quadro descrito.

Assertiva III: CORRETA. Alterações müllerianas, como útero didelfo, bicorno ou septado, podem cursar com obstrução parcial do fluxo menstrual, levando a dor intensa desde o início da vida reprodutiva. São causas importantes de dismenorreia secundária em adolescentes, principalmente quando o quadro é refratário ao tratamento clínico padrão. Por isso, investigar essas alterações é absolutamente indicado nesse caso.

Assertiva IV: INCORRETA. A histeroscopia é indicada para avaliação de cavidade uterina em mulheres com sangramento uterino anormal, pólipos, sinéquias ou para investigação de infertilidade. Em adolescentes virgens, como no caso em questão, trata-se de um exame invasivo e não indicado como primeira linha, podendo inclusive ser tecnicamente inviável ou causar desconforto importante. A ultrassonografia transabdominal ou pélvica via transvaginal (em pacientes com vida sexual ativa) é o primeiro passo apropriado.

Assertiva V: CORRETA. A ultrassonografia pélvica é o exame de imagem inicial mais indicado para avaliar órgãos pélvicos, incluindo útero e ovários, podendo identificar alterações anatômicas como malformações uterinas, miomas, cistos ovarianos ou suspeita de endometriose. Trata-se de um método acessível, não invasivo e de boa acurácia, sendo essencial neste contexto.

Resposta: Alternativa B (III e V)