Dica do autor: A principal dificuldade na prática é separar a lesão renal causada diretamente pelo diabetes (Doença Renal do Diabetes — DRD) de outras doenças renais que podem ocorrer simultaneamente em pacientes diabéticos. O pulo do gato é entender o tempo de evolução, o padrão da proteinúria, os achados do sedimento urinário e sinais extrarrenais: DRD costuma surgir depois de anos de diabetes, evoluir de microalbuminúria para proteinúria de forma mais lenta e quase nunca cursar com sedimento ativo (hematúria dismórfica, muitos leucócitos, cilindros hemáticos) ou com quadro sistêmico de outra nefropatia. Em DM1 a retinopatia diabética costuma acompanhar ou preceder a nefropatia diabética, então a ausência de retinopatia em um DM1 proteinúrico é um sinal de alerta para outra doença renal. Já no DM2, o cenário é mais bagunçado: a doença renal relacionada ao diabetes pode coexistir com outras causas e, ao contrário do DM1, a ausência de retinopatia não exclui de forma confiável DRD. Portanto, procure investigação adicional quando houver início precoce da proteinúria, proteinúria de início abrupto ou progressão rápida, sedimento ativo, manifestações sistêmicas sugestivas de outra doença ou quando o quadro clínico for incompatível com a história natural esperada da DRD.

Alternativa A: CORRETA. O início da proteinúria em pacientes com duração do diabetes inferior a 5 anos, sobretudo em DM1, é sinal de que provavelmente não se trata da clássica DRD (que leva anos para se manifestar). Nesses casos é prudente investigar outras causas de doença renal, inclusive com avaliação mais aprofundada e, se necessário, biópsia renal.

Alternativa B: CORRETA. Proteinúria de instalação abrupta e com progressão rápida não é compatível com o curso lento e crônico da DRD típica. Esse padrão sugere doença glomerular agressiva (p. ex. glomerulonefrite rapidamente progressiva) e justifica investigação imediata e investigação complementar.

Alternativa C: CORRETA. Achados de sedimento ativo (cilindros hemáticos, leucocitários, hematúria com acantócitos) e sinais de doença sistêmica orientam para nefropatia não diabética. Em DM1, a retinopatia costuma preceder ou acompanhar a nefropatia diabética; a ausência dela em um paciente com proteinúria é um argumento a favor de busca de outras causas.

Alternativa D: INCORRETA. Essa afirmação é enganosa: a ausência de retinopatia e neuropatia nos pacientes com DM2 não exclui a existência de DRD. No DM2 há muita heterogeneidade — muitos pacientes já têm doença renal diabética sem ter retinopatia estabelecida — portanto não se pode usar a ausência de retinopatia como critério absoluto para descartar DRD. Por isso esta é a EXCEÇÃO pedida na questão.

Resposta: Alternativa D