Dica do autor: Na histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral há uma sequência lógica guiada pela segurança vascular e pelo respeito às estruturas vizinhas, principalmente o ureter. O pulo do gato é lembrar onde correm os vasos ovarianos e os uterinos: o ligamento infundíbulo-pélvico (suspensor do ovário) carrega as artérias e veias ovarianas e deve ser clampeado e ligado cedo quando se faz anexectomia; já as artérias uterinas correm na base do ligamento largo e são abordadas mais distalmente, próximas ao colo; o ligamento cardinal (Mackenrodt) é uma condensação de tecido fibroadiposo e vasculonervoso lateral ao colo que é tratado após o controle dos vasos uterinos; por fim, os ligamentos uterossacros, que dão sustentação posterior ao colo, são seccionados por último antes da colpotomia. Sempre faça dissecção cuidadosa lateralmente para identificar o ureter — lembre: “água por baixo da ponte” (ureter abaixo da artéria uterina). Na prática operatória: 1) ligar o infundíbulo-pélvico para remover os anexos; 2) controlar as artérias uterinas; 3) dividir o complexo do ligamento cardinal; 4) por último, seccionar os ligamentos uterossacros e completar a colpotomia.

Alternativa A: INCORRETA. A sequência I, II, III e IV colocaria o ligamento cardinal antes do controle dos vasos uterinos, o que não é prático nem seguro: o cardinal contém os vasos e estruturas de suporte, mas o controle efetivo do aporte sanguíneo ao útero é realizado ligando as artérias uterinas (III) próximas ao colo. Fazer o cardinal (II) antes dos vasos pode expor a sanguinolência desnecessária e aumentar o risco de lesão ureteral pela dissecção lateral precoce.

Alternativa B: INCORRETA. A ordem III, II, IV e I começaria pelos vasos uterinos antes de tratar o ligamento infundíbulo-pélvico — isto não faz sentido quando se quer remover as anexas: se houver ovário e trompa para retirar, o aporte vascular ovariano precisa ser controlado primeiro (I), sob risco de hemorragia e de confundir planos cirúrgicos. Além disso, a sequência proposta não respeita a lógica anatômica da liberação posterior (uterossacros) ao final do procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. IV, II, III e I colocaria os uterossacros (posteriores) como primeiro passo, o que não é realizado em histerectomia abdominal padrão; a liberação posterior só é feita depois que os pedículos laterais e vasculares já foram controlados. Começar pelos uterossacros deixaria o campo vascular sem controle adequado e complicaria a exposição lateral necessária para identificar o ureter e os vasos.

Alternativa D: INCORRETA. II, I, IV e III sugere iniciar pelo ligamento cardinal antes de ligar o infundíbulo-pélvico, além de deixar os vasos uterinos para o final — sequência que aumenta o risco de sangramento e de lesão ureteral, já que a dissecção lateral precoce (II) sem controle do aporte ovariano (I) e sem ligadura das artérias uterinas (III) é menos segura e menos anatômica.

Alternativa E: CORRETA. I, III, II e IV é a sequência que faz sentido anatômico e cirúrgico: começa-se pelo ligamento infundíbulo-pélvico para controlar os vasos ovarianos ao realizar anexectomia; depois ligam‑se as artérias e veias uterinas na sua porção próxima ao colo (III); em seguida aborda‑se o ligamento cardinal (II), já com o aporte vascular controlado; por último, seccionam‑se os ligamentos uterossacros (IV) e realiza‑se a colpotomia. Essa ordem otimiza controle hemostático e minimiza riscos, especialmente de lesão ureteral.

Resposta: Alternativa E