Dica do autor: A metformina é um antidiabético oral da classe das biguanidas cuja ação principal é reduzir a produção hepática de glicose e melhorar a sensibilidade à insulina periférica. Ela não estimula a secreção de insulina, por isso, isoladamente, tem baixo risco de causar hipoglicemia. O grande cuidado clínico com a metformina é o potencial risco de acidose lática em situações que favorecem acúmulo do fármaco ou aumento da produção de lactato — basicamente, qualquer condição que leve à redução da depuração renal, hipóxia tecidual ou disfunção hepática significativa. Na prática, suspende-se metformina em pacientes com insuficiência renal grave (depuração glomerular gravemente reduzida), em estados de baixo débito ou choque, em descompensações clínicas agudas (sepse, insuficiência respiratória, infarto extenso) e em procedimentos que possam causar lesão renal aguda, como a administração de contraste iodado endovenoso em pacientes com risco. Por outro lado, fatores como IMC ou necessidade de insulinoterapia não são, por si só, indicação absoluta para retirada do fármaco; da mesma forma, efeitos colaterais gastrointestinais podem levar à troca ou ajuste, mas não automaticamente à suspensão definitiva, salvo intolerância severa.

Alternativa A: CORRETA. Insuficiência renal grave, choque hemodinâmico, descompensação clínica grave e uso de contraste endovenoso pelo risco de acidose lática. Esta alternativa descreve precisamente as situações em que a continuidade da metformina aumenta substancialmente o risco de acidose lática: quando há redução importante da depuração renal (acúmulo do fármaco), hipóxia tecidual ou risco de lesão renal aguda (p. ex. contraste iodado). Nesses cenários, a conduta é suspender a metformina temporariamente até recuperação da função renal e estabilização clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Em pacientes não obesos, por não apresentarem resistência à insulina. O IMC ou a obesidade não determinam, isoladamente, a indicação ou contraindicação da metformina. Embora a resistência à insulina seja mais frequente em pacientes obesos, muitos pacientes magros com diabetes tipo 2 também se beneficiam da metformina pela redução da produção hepática de glicose e melhora metabólica; portanto, a ausência de obesidade não é motivo para suspender o fármaco.

Alternativa C: INCORRETA. Em pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min pelo risco de hipoglicemia. Primeiro, o risco de metformina não é hipoglicemia — essa é uma preocupação maior com secretagogos e insulina. O risco principal relacionado à função renal é o acúmulo do fármaco e a potencial acidose lática. Além disso, a simples presença de TFGe abaixo de 60 não torna a metformina automaticamente contraindicada; a preocupação maior ocorre em TFGe significativamente reduzida (valores mais baixos, p.ex. <30 ml/min/1,73m2) ou em quedas agudas da função renal. Ou seja, a afirmação erra tanto a razão (hipoglicemia) quanto o limite absoluto sem nuance.

Alternativa D: INCORRETA. Quando for necessário início de insulinoterapia pela falta de benefício clínico e risco de hipoglicemia. O início de insulina não exige, por si só, a suspensão da metformina; frequentemente a metformina é mantida quando se inicia insulina para reduzir doses de insulina necessárias, controlar a glicemia hepática e minimizar ganho de peso. A suspensão só ocorre se houver contraindicações associadas (insuficiência renal grave, hipotensão, situação aguda, etc.). Além disso, o risco de hipoglicemia ao usar metformina é baixo — a hipoglicemia relacionada à insulina é por conta da própria insulina e dos secretagogos.

Alternativa E: INCORRETA. Em pacientes com gastroparesia diabética pela intolerância gastrointestinal. A gastroparesia pode agravar sintomas gastrointestinais que a metformina já pode causar (náuseas, diarreia), mas isso não torna a metformina formalmente contraindicada em todos os casos. Na prática, avalia-se a tolerância: reduzir dose, trocar para formulação de liberação prolongada ou optar por outro fármaco se houver intolerância significativa. Portanto, a presença de gastroparesia não é uma indicação automática para suspensão por risco metabólico grave, como é o caso das situações citadas na alternativa A.

Resposta: Alternativa A