Dica do autor: O manejo da hemorragia por varizes esofágicas é um exemplo clássico de medicina aguda hepatológica: o objetivo imediato é controlar o sangramento, prevenir a reativação e reduzir a mortalidade. O pulo do gato é atuar em duas frentes simultâneas: ressuscitação volêmica cuidadosa (evitando reposição agressiva que aumente a pressão portal), antibioterapia profilática para reduzir risco de infecção e falência orgânica, e terapia hemostática específica. As medidas hemostáticas que realmente detêm o sangramento agudo são os agentes vasoativos (somatostatina, octreotida, terlipressina), a terapêutica endoscópica (ligadura elástica preferencialmente, ou esclerose quando indicada) e medidas de resgate quando isso falha (tamponamento com balão como ponte e TIPS para hemorragia refratária). Betabloqueadores não seletivos são muito úteis na profilaxia primária e secundária para reduzir pressão portal e risco de sangramento, mas não são tratamento apropriado para um sangramento agudo: não são hemostáticos e podem agravar hipotensão em pacientes hipovolêmicos. Fique ligado: a sequência é começar drogas vasoativas e antibióticos, endoscopia terapêutica o mais rápido possível (idealmente nas primeiras 12 horas), e usar balão/TIPS como medidas de salvage.

Alternativa A: INCORRETA. O tamponamento por balão é uma medida temporária de emergência útil quando há falha do controle endoscópico ou até a realização de TIPS eletiva. Não é solução definitiva (alto risco de complicações se mantido por muito tempo), mas é adequado no cenário de sangramento agudo maciço como ponte para intervenção definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento endoscópico — sobretudo a ligadura elástica de varizes — é a abordagem de escolha na maioria dos episódios de sangramento agudo. A esclerose é alternativa quando a ligadura não é possível. Portanto, é uma medida correta e indicada no sangramento agudo.

Alternativa C: INCORRETA. O TIPS (derivação portossistêmica transjugular intra-hepática) é uma estratégia de resgate para hemorragia refratária ou para prevenção secundária em certos pacientes de alto risco. Não é primeira linha imediata em todos os casos, mas é totalmente adequada e indicada quando controle inicial falha ou em indicações específicas (por exemplo, sangramento persistente apesar de terapia endoscópica + drogas vasoativas).

Alternativa D: INCORRETA. Somatostatina e octreotida são agentes vasoativos que reduzem o fluxo portal e a pressão nas varizes e estão entre as principais terapias farmacológicas iniciais no sangramento agudo. Devem ser iniciadas no momento da suspeita de hemorragia e mantidas até o controle endoscópico; portanto são totalmente indicadas no cenário agudo.

Alternativa E: CORRETA. Propranolol (e outros betabloqueadores não seletivos) são fundamentais na prevenção primária e secundária do sangramento varicoso, porque diminuem a pressão portal a longo prazo. Porém, não são indicados como terapia para controlar um sangramento agudo: não têm efeito hemostático imediato e podem ser prejudiciais em pacientes hipovolêmicos ou com choque. Ou seja, essa alternativa é a inadequada para o tratamento do sangramento agudo.

Resposta: Alternativa E