Dica do autor: Na deficiência de ferro há uma sequência fisiopatológica bem definida: primeiro acontece o esvaziamento dos estoques de ferro, depois a diminuição do ferro disponível para a eritropoiese e, por fim, instala‑se a anemia clinicamente detectável. A ferritina sérica é a melhor forma de avaliar os estoques de ferro porque reflete diretamente o ferro armazenado. Quando os estoques começam a se esgotar, a ferritina cai antes de haver alteração na hemoglobina, no hematócrito ou no volume corpuscular médio. Importante ficar ligado: a ferritina é também proteína de fase aguda, ou seja, pode estar falsamente normal ou aumentada na presença de inflamação/infeção; nesses casos é preciso interpretar junto com PCR/QUADRO CLÍNICO ou usar outros marcadores (transferrina, saturação, capacidade total de ligação do ferro). O pulo do gato pra bater o olho: redução da ferritina = estoque baixo (fase inicial); redução do ferro sérico e da saturação transferrínica = fase intermediária; queda da Hb/Ht e microcitose/hipocromia (MCV e MCH diminuídos) = anemia estabelecida.

Alternativa A: CORRETA. A diminuição da ferritina sérica é a primeira alteração laboratorial na deficiência de ferro porque traduz o esgotamento dos estoques. Em crianças, ferritina baixa (valores de corte dependem da idade e do contexto, mas valores <15 ng/mL são fortemente sugestivos na ausência de inflamação) antecede alterações no ferro sérico, na saturação da transferrina e na hemoglobina.

Alternativa B: INCORRETA. O ferro sérico costuma diminuir, mas não é a alteração inicial mais sensível. Além disso, o ferro sérico tem grande variabilidade circadiana e é influenciado por alimentação e estado inflamatório, por isso é menos confiável isoladamente. A queda do ferro plasmático ocorre tipicamente depois da redução das reservas (ferritina).

Alternativa C: INCORRETA. A hemoglobina corpuscular média (ou hemoglobina globular média) diminui quando já há alterações na produção de hemoglobina pelas hemácias — isto é, em fases mais avançadas, quando a anemia por deficiência de ferro se tornou microcítica e hipocrômica. Não é a primeira alteração que aparece.

Alternativa D: INCORRETA. O hematócrito reflexo da anemia cai apenas quando a perda de ferro já comprometeu a produção de hemácias e a concentração de hemoglobina, ou seja, em estágio tardio. No início (fase de depleção de estoques) Ht e Hb ainda podem estar normais.

Resposta: Alternativa A