Nível de dificuldade: Moderado
Dica do professor: Abortamento habitual corresponde a duas ou mais perdas gestacionais com idade < 22 semanas, documentadas pela ultrassonografia e/ou histopatologia. Classicamente, o abortamento habitual é considerado após três perdas gestacional espontâneas. Porém, a literatura mais recente recomenda a investigação após duas perdas. Perdas gestacionais incluem o abortamento habitual e as perdas em qualquer idade da gestação, sejam natimortos ou fetos vivos, que evoluem para o óbito neonatal. Apesar de existirem fatores de risco bem estabelecidos para as perdas, cerca de metade dos casos, mesmo com rigorosa investigação, não se consegue identificar o fator do insucesso reprodutivo, o que torna a condução dos casos desafiadora para pacientes e médicos. Perdas gestacionais recorrentes, por não se tratar de uma condição atual, mas do relato de fatos ocorridos no passado, requer uma anamnese minuciosa como o primeiro passo para um atendimento adequado. Como as perdas tendem a ocorrer na mesma idade gestacional que as anteriores, o detalhamento das circunstâncias ocorridas e o desfecho de cada evento representam uma pista inicial para a investigação. A anamnese também auxilia no fortalecimento da relação médico-paciente, sendo um estímulo para a tentativa de futura gestação.
Sua classificação quanto à cronologia: Abortamento habitual “precoce” - até 12 semanas (65%); Abortamento habitual “tardio” - da 13a à 22a semana (35%).
Identificável em aproximadamente 50% dos casos. Deve-se atentar que algumas causas responsáveis por abortamentos, nem sempre acontecem em gestações subsequentes.
1 - Causas Genéticas: A anormalidade cromossômica numérica é a causa mais frequente de abortamento precoce esporádico. Pelo cariótipo de bandas estima-se que cerca de metade dos abortamentos precoces sejam devidos a anormalidades cromossômicas. Uma recente pesquisa com hibridização genômica comparativa microarray indicou que, na verdade, 80% dos abortamentos esporádicos precoces se devem a anormalidades cromossômicas no embrião.
2 - Anomalias Morfológicas do Útero:
Síndrome de Asherman – Pode ser causa de infertilidade e de abortamentos. O tratamento consiste na lise das aderências por histeroscopia e colocação temporária de um dispositivo intrauterino (6 meses a um ano).
Anomalias Estruturais – 15 a 25% das perdas – Defeitos Mullerianos ou septos – irrigação deficiente no septo e redução dos receptores dos esteroides sexuais nas malformações leva à deficiência de implantação.
Miomas Uterinos – Presentes em 1 a 4% das gestações, quando são intramurais ou submucosos podem ser causas de perdas, provavelmente por deficiência na implantação ou por contração anormal, pela alteração no metabolismo do Ca++ nos miócitos miometriais. Tratamento – GnRH por 6 meses – acompanhar a regressão do mioma pelo US. Histeroscopia no final do tratamento e ressecção dos miomas menores de até 5cm; miomectomias cirúrgicas em casos excepcionais.
Insuficiência Istmo-Cervical – É superdiagnosticada como causa de Abortamento Habitual, porém, só 1/3 dos casos se deve realmente a esse fator. Etiologicamente obscura pode ser determinada por trauma de dilatação e curetagens anteriores; conizações; cauterizações; lacerações nos partos, ou congênita por um desequilíbrio entre o tecido muscular e conjuntivo da cérvice. Tem como história clássica a perda fetal, geralmente no 2º trimestre, com eliminação indolor e silenciosa de concepto vivo, e que pode se repetir em gestações subsequentes, cada vez mais precocemente. Diagnóstico na gravidez, além da história pregressa, a medida e anatomia via ultrassonografia transvaginal do colo uterino no 2º trimestre. O tratamento se faz através da circlagem, de preferência após a ultrassonografia de 1º trimestre, com avaliação da embriogênese perfeita (11 a 14 semanas), seguido pela utilização de progesterona natural via vaginal ou oral por cerca de um mês ou até a 34ª semana. Não utilizamos uterolíticos, por não encontrarmos respaldo científico para tal. Quanto mais tardio o tratamento, pior o prognóstico e maiores são as complicações como ruptura da bolsa, infecções etc.
3 - Causa Imunológica:
Duas teorias fisiopatológicas podem ser causa de Abortamento Habitual; A teoria autoimune e a aloimune.
- Mecanismos Autoimunes (LES; SAAF). A resposta celular ou humoral está direcionada contra um sítio específico do hospedeiro.
- Mecanismos Aloimunes (histocompatibilidade entre o organismo materno e o companheiro). Maior compartilhamento entre antígenos linfocitários humanos (HLA) maternos e paternos. A associação mais forte ocorreria entre os locus HLA-DR e o HLA-DQ, sendo mais comum nos abortamentos habituais primários.
- Fatores Bloqueadores Circulantes Anticorpos bloqueadores maternos contra antígenos paternos transmitidos ao concepto.
- Fatores de Supressão Local: Linfócitos T - suprimem a resposta imune. Estão presentes nas gestações normais e ausentes em alguns abortamentos habituais.
- Anticorpos Antileucocitóxicos: Aumentam no início da gestação e diminuem próximo ao termo. A não produção pela mãe leva a abortamentos recorrentes.
4 - Outras Causas.
a) Causas Infecciosas – Continua controversa essa teoria – Parece que a TORCH não representa causa de aumento do AH. A vaginose bacteriana e a clamídia estão mais ligadas ao aparecimento de amniorrexes prematuras e partos no pré-termo, porém, títulos aumentados de anticorpos anticlamídia têm sido encontrados em mulheres com AH, mas não há dados suficientes para afirmarmos que o tratamento melhoraria os resultados gestacionais.
b) Causas Endócrinas - A deficiência da fase lútea; diabetes insulino-dependente; tireoidopatias e a hipersecreção LH respondem por 8 a 20% dos abortamentos habituais.
c) Causas paternas: - São parcos os conhecimentos sobre os fatores paternos como causa de AH, porém, certamente havendo alguma cromossomopatia espermática, poderia sim ser causadora de AH.

Resposta correta, letra C.