Dica do autor: O teste da progesterona (ou desafio progestacional) é um truque clínico simples para avaliar se o endométrio está sob estímulo estrogênico e se a via de saída uterina está pérvia. Funciona assim: estrogênios promovem proliferação endometrial e preparam o tecido para responder ao progestágeno; quando se administra progestágeno por alguns dias e depois o suspende, se havia estrogênio suficiente e o endométrio está íntegro, ocorrerá sangramento de privação em alguns dias. Esse sangramento indica presença de estrogênio endógeno (ou exógeno) e um endométrio capaz de sofrer transformação secretória e descamar — na prática, aponta para distúrbio anovulatório como causa da amenorreia secundária (p.ex. SOP, anovulação crônica). Se não houver sangramento após o desafio, pensamos em hipoestrogenismo (amenorreia hipotalâmica, insuficiência ovariana) ou em fatores locais/obstrutivos (sinequias, Asherman, pólipos que impedem saída do sangramento), e aí a conduta seguinte é investigar níveis de FSH/LH, prolactina/TSH e imagem uterina quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Amenorreia hipotalâmica (hipogonadismo hipogonadotrófico) cursa com baixos níveis de estrogênio. Nesse cenário o teste da progesterona é negativo (não há sangramento de privação), porque não existe priming estrogênico suficiente para o endométrio. Portanto, um teste da progesterona positivo afasta a amenorreia hipotalâmica como causa primária.

Alternativa B: INCORRETA. Amenorreia hipofisária (p.ex. por hiperprolactinemia ou macroadenoma) leva, na maioria dos casos, à inibição da função gonadal com queda de estrogênio; além disso, a afirmação sobre níveis elevados de GnRH está errada: na disfunção hipofisária o eixo gonadal está alterado e a dinâmica de GnRH não é caracteristicamente elevada. De qualquer forma, um teste da progesterona positivo não é compatível com quadro hipogonadal central com baixos estrogênios.

Alternativa C: CORRETA. Essa frase resume exatamente o pulo do gato do teste: sangramento após retirada de progestágeno significa que o endométrio estava previamente sob ação estrogênica suficiente e, ao receber progestágeno, sofreu transformação que culmina em descamação quando o hormônio é suspenso. No mundo prático, isso direciona o raciocínio para causas anovulatórias com estrogênio presente (p.ex. síndrome dos ovários policísticos, anovulação crônica por obesidade), e afasta hipóteses de hipoestrogenismo ou obstrução do canal cervical/endométrio.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipos endometriais ou mioma submucoso são lesões estruturais que podem causar sangramento uterino anormal, mas o teste da progesterona positivo não identifica nem confirma essas lesões. Pelo contrário: a presença de sangramento de privação sugere uma resposta endometrial difusa à estrogênio/progestagênio, não um foco estrutural isolado. Para investigar pólipos ou miomas submucosos faz-se imagem (US transvaginal) ou histeroscopia, não se baseia no desafio progestacional.

Resposta: Alternativa C