Dica do autor: a biodisponibilidade de um fármaco está relacionada à fração da dose administrada que alcança a circulação sistêmica de forma ativa. Muitos medicamentos orais sofrem o chamado metabolismo de primeira passagem hepática, no qual uma parte significativa do fármaco é metabolizada no fígado antes de atingir a corrente sanguínea. Isso reduz sua biodisponibilidade. Em pacientes com disfagia, a alternativa é frequentemente o uso de sonda enteral, mas essa via de administração altera a farmacocinética do fármaco, pois o local de liberação, o pH, o tempo de trânsito intestinal e, principalmente, as interações com nutrientes e materiais da dieta podem comprometer a absorção. Quando se trata de um fármaco que já tem baixa biodisponibilidade, qualquer comprometimento adicional pode levar a níveis subterapêuticos, como sugerido pelo INR persistentemente baixo observado nesse caso. É essencial considerar se o fármaco é compatível com administração por sonda e em que local do trato digestivo ele é melhor absorvido.

Alternativa A: INCORRETA. A velocidade de absorção na mucosa gástrica não é o principal determinante da eficácia terapêutica. Além disso, muitos medicamentos nem são absorvidos no estômago, mas sim no intestino delgado. Essa alternativa não justifica a falha terapêutica observada no caso.

Alternativa B: INCORRETA. O metabolismo de primeira passagem reduz a biodisponibilidade do fármaco. A sua ausência (como em vias parenterais) geralmente aumentaria a biodisponibilidade. No entanto, aqui estamos diante de um cenário onde a absorção foi prejudicada, e não onde a ausência de metabolismo aumentou a biodisponibilidade, o que torna essa justificativa incoerente.

Alternativa C: CORRETA. A administração enteral pode de fato reduzir significativamente a absorção de certos medicamentos, especialmente aqueles com baixa biodisponibilidade. Isso pode ocorrer por interações com nutrientes, aderência do fármaco à sonda, alteração do local de absorção ideal ou degradação no trato gastrointestinal. Esse conjunto de fatores compromete a absorção adequada do medicamento, levando a uma falha terapêutica, como o INR persistentemente baixo observado na questão.

Alternativa D: INCORRETA. O aumento do volume de distribuição com a idade pode alterar a meia-vida e a concentração plasmática do fármaco, mas não é uma explicação suficiente para a redução acentuada do efeito terapêutico. A variável crítica aqui é a absorção, não a distribuição.

Alternativa E: INCORRETA. A diminuição da ligação às proteínas plasmáticas geralmente aumentaria a fração livre e, portanto, o efeito do fármaco, o que não condiz com o quadro clínico de falha terapêutica descrito. Logo, essa opção também está incorreta.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. (2018). As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman (13ª ed.). AMGH.
• Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Flower, R. J., & Henderson, G. (2016). Farmacologia (8ª ed.). Elsevier.
• Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Manual de Clínica Médica. São Paulo: Manole, 2021.
• Ministério da Saúde. Protocolo de Uso de Medicamentos por Sonda Enteral. Brasília: ANVISA, 2020.