Dica do autor: Em um paciente com doença aterosclerótica estabelecida (infarto prévio) o foco é a redução rápida e efetiva do LDL-colesterol para diminuir risco de eventos recorrentes. O pulo do gato é entender que, na prevenção secundária, a indicação de estatina em dose intensa é independente do valor basal do LDL: a prioridade é obter redução percentual grande (≥50%) e atingir metas mais baixas do que na população geral. Triglicerídeos moderadamente elevados (200–499 mg/dL) não mudam a conduta imediata — medidas de estilo de vida e a própria estatina costumam reduzir TG; fibratos são reservados principalmente para TG muito altos (≥500 mg/dL) para prevenir pancreatite ou em casos selecionados com TG persistentemente elevados após estatina, observando risco de interação. Ácido nicotínico não é mais usado rotineiramente por falta de benefício em desfechos cardiovasculares e pelo perfil adverso.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar somente fibrato não é apropriado em prevenção secundária após IAM. Fibratos reduzem triglicerídeos e podem aumentar o HDL, mas não demonstraram reduzir de forma consistente eventos cardiovasculares em pacientes já tratados com estatina; além disso, o risco de miopatia e interação com estatina torna essa escolha inadequada como primeira linha. Para TG ~251 mg/dL, a prioridade é estatina, não fibrato.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar fibrato e estatina rotineiramente também é incorreto. A associação não traz benefício claro em redução de eventos quando comparada à estatina isolada na maioria dos cenários e aumenta o risco de efeitos adversos. O uso combinado pode ser considerado de forma muito seletiva (ex.: TG muito elevados persistentes), preferindo fenofibrato se realmente necessário e com monitorização, mas não é indicação inicial pós-IAM.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir exame em 3 meses e só iniciar estatina se LDL >160 é uma conduta errada na prevenção secundária. Após evento isquêmico estabelecido, a recomendação é iniciar estatina de alta intensidade o quanto antes, independentemente do LDL inicial. Esperar coloca o paciente em risco de novo evento; além disso, metas atuais visam LDL muito mais baixos (e redução percentual substancial), não limiares altos como 160 mg/dL.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar somente estatina é a escolha correta. Em paciente com infarto prévio, o tratamento inicial deve ser estatina de alta intensidade (ex.: atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg) para alcançar redução ≥50% do LDL e metas de LDL-alvo baixas. Monitorar enzimas hepáticas basais e orientar quanto a sinais de miopatia; check-ups laboratoriais periódicos. Se a meta não for alcançada, considerar adicionar ezetimiba e, em casos selecionados, inibidores de PCSK9. Quanto aos triglicerídeos em torno de 250 mg/dL, reavaliar após início da estatina e medidas de estilo de vida; fibrato só se TG muito altos ou persistentes e com cautela.

Alternativa E: INCORRETA. Ácido nicotínico (niacina) não é indicado rotineiramente: estudos não mostraram benefício adicional em desfechos cardiovasculares quando associado à estatina e há riscos relevantes (rubor, piora da glicemia, hepatotoxicidade). Não é opção para manejo inicial em prevenção secundária pós-IAM.

Resposta: Alternativa D