Dica do autor: a amoxicilina é um antibiótico do grupo das penicilinas de amplo espectro, amplamente utilizado por sua eficácia e perfil de segurança. No entanto, é um fármaco excretado quase totalmente de forma inalterada pelos rins, o que significa que, em pacientes com função renal comprometida, sua eliminação fica prejudicada. Como consequência, pode haver acúmulo plasmático, com manifestações de toxicidade neurológica, como náuseas, vômitos, tremores, mioclonias e até crises convulsivas. Por isso, em pacientes com doença renal crônica, é fundamental ajustar a dose de fármacos renais excretados com base no clearance de creatinina, utilizando tabelas específicas ou calculadoras de ajuste. A manutenção da dose padrão em pacientes com TFG abaixo de 30 mL/min pode levar a toxicidade, mesmo com fármacos habitualmente bem tolerados.

Alternativa A: INCORRETA. O volume de distribuição (Vd) de um fármaco refere-se à extensão em que ele se distribui nos tecidos. Embora um antibiótico com maior Vd possa alcançar mais compartimentos, isso não resolve o problema da eliminação prejudicada. O acúmulo da amoxicilina nesse caso é devido à eliminação renal reduzida, e não à distribuição tecidual.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a frequência de administração, ainda que com doses menores, poderia aumentar ainda mais o risco de toxicidade, pois manteria concentrações plasmáticas elevadas e sustentadas, o que não é seguro em pacientes com clearance de creatinina tão baixo. O mais apropriado seria reduzir a dose ou aumentar o intervalo, dependendo da severidade da função renal comprometida.

Alternativa C: INCORRETA. A suplementação de potássio não tem relação com a excreção da amoxicilina. Na verdade, em pacientes com insuficiência renal, a hipercalemia já é um risco comum, e suplementar potássio poderia agravar o quadro clínico. Além disso, a eliminação da amoxicilina ocorre por filtração glomerular e secreção tubular, e não por mecanismos dependentes de potássio.

Alternativa D: CORRETA. A conduta farmacológica adequada nesse caso seria o ajuste da dose de amoxicilina com base no clearance de creatinina, que no caso descrito está em 18 mL/min, indicando doença renal crônica estágio 4. Para esse nível de função renal, as diretrizes recomendam reduzir a dose total diária ou aumentar o intervalo entre as doses, conforme protocolos clínicos de ajuste de antibióticos em insuficiência renal. Essa seria a única medida eficaz para prevenir o acúmulo tóxico da medicação.

Alternativa E: INCORRETA. Embora seja verdade que a amoxicilina não sofre metabolismo hepático significativo, isso não isenta a necessidade de ajuste de dose em insuficiência renal. Pelo contrário, justamente por ser eliminada quase exclusivamente pelos rins, a dose deve ser ajustada conforme a TFG ou clearance de creatinina. Manter a posologia padrão é inadequado nesse contexto clínico.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13ª edição. AMGH, 2018.
• Katzung, B. G., & Trevor, A. J. Farmacologia básica e clínica. 14ª edição. McGraw Hill, 2019.
• UpToDate. Dosing of antibiotics in renal impairment, acesso institucional, 2024.
• Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Protocolo de ajuste de antimicrobianos na doença renal crônica, 2021.