Dica do autor: Dispareunia é a dor associada à relação sexual e precisa ser classificada em superficial (na entrada vaginal) ou profunda (dolorosa durante a penetração profunda). O pulo do gato para a prova é lembrar que dispareunia profunda progressiva — aquela que piora com o tempo e acompanha cada penetração mais profundamente — está fortemente ligada à presença de lesões pélvicas crônicas e fibrosantes. Endometriose infiltrativa profunda provoca implantes em ligamentos útero-sacrais, septo reto-vaginal e fundo de saco posterior, com episódios repetidos de sangramento, inflamação e formação de tecido cicatricial que tornam a anatomia fixa e dolorosa. Com o passar dos ciclos e o aumento da fibrose, a dor na penetração tende a intensificar-se, tornando-se progressiva. Para identificar na prática: ao bater o olho no exame físico pode haver dor à mobilização do colo, nódulos no fundo de saco posterior ou útero fixo em retroversão; exames de imagem (US transvaginal com preparo intestinal ou ressonância) ajudam a localizar doença profunda. Tratamento é multimodal — controle hormonal para suprimir atividade das lesões e cirurgia excisional quando há comprometimento anatômico significativo ou falha da terapia medicamentosa — sempre com atenção às comorbidades e suporte multidisciplinar (urologia, coloproctologia, dor, fisioterapia pélvica e psicologia sexual).

Alternativa A: CORRETA. Endometriose é a causa mais associada à dispareunia profunda progressiva. O mecanismo envolve implantes endometrióticos infiltrativos que sangram ciclicamente, gerando inflamação crônica, fibrose e aderências em estruturas como ligamentos útero-sacrais e septo reto-vaginal. Isso altera a mobilidade e a sensibilidade pélvica, fazendo com que a dor à penetração aumente ao longo do tempo. Na clínica, dispareunia progressiva em mulher em idade reprodutiva deve sempre levantar essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Miomatose uterina pode causar dor pélvica, sensação de peso e alterações menstruais, além de, em casos de miomas grandes ou localizados posteriormente, desconforto durante a relação. Porém a característica de dispareunia profunda progressiva clássica, especialmente em mulheres jovens sem massa palpável volumosa, não é típica de miomas. A dor por mioma tende a ser por efeito de massa ou compressão, não por infiltração e fibrose progressiva do espaço retovaginal como na endometriose.

Alternativa C: INCORRETA. Constipação intestinal pode contribuir para desconforto pélvico e até agravar a dor durante o ato sexual por compressão ou sensação de plenitude, mas não é causa primária de dispareunia progressiva. Problemas intestinais podem coexistir com causas ginecológicas (por exemplo, dor de endometriose que também afeta o intestino), mas sozinha a constipação não explica o padrão de dor progressiva na penetração.

Alternativa D: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica (DIP) pode causar dor pélvica e dispareunia, e episódios recorrentes podem levar a sequelas como aderências tubárias e dor crônica. No entanto, a DIP costuma ter apresentação aguda/subaguda com febre, corrimento e sensibilidade à mobilização cervical; a dispareunia crônica progressiva sem história clara de infecção prévia é mais sugestiva de endometriose do que de DIP isolada. Em suma, DIP é causa possível, mas não a mais frequentemente associada.

Resposta: Alternativa A