Dica do autor: O dinitrato de isossorbida é um nitrato orgânico que age como doador de óxido nítrico, promovendo vasodilatação venosa e arterial, com predomínio venoso. Isso reduz pré-carga e, em menor grau, pós-carga, diminuindo demanda miocárdica de oxigênio e aliviando angina. Na síndrome coronariana aguda (SCA) o uso é útil para controle de dor isquêmica e melhor perfusão, desde que não haja risco de queda hemodinâmica. O pulo do gato é saber quando o efeito vasodilatador pode precipitar hipotensão grave ou comprometimento da perfusão coronariana — por isso existem contraindicações claras: pressão arterial baixa, infarto do ventrículo direito (onde a pré-carga mantém o débito), uso recente de inibidores da PDE‑5 (potencializam a queda de pressão) e ritmos muito lentos ou taquicárdicos extremos que comprometam a perfusão. Já alterações de condução intraventricular, como bloqueio de ramo esquerdo, podem confundir o diagnóstico eletrocardiográfico da SCA, mas isoladamente não impedem o uso dos nitratos, desde que os demais parâmetros clínicos permitam. Fique ligado: muitas contraindicações são relativas e dependem do contexto clínico, mas na prática de emergência aplicamos limites objetivos (p.ex. PAS <90–100 mmHg; uso de sildenafil nas últimas 24 h) para evitar dano imediato.

Alternativa A: INCORRETA. Pressão arterial sistólica inferior a 100 mmHg é, sim, contraindicação ao uso de nitratos. A queda da pressão pelo efeito venodilatador pode precipitar hipotensão severa e reduzir perfusão coronariana. Na prática, considera‑se contraindicação quando a PAS está significativamente baixa (frequentemente <90–100 mmHg) ou há sinais de choque.

Alternativa B: INCORRETA. Infarto do ventrículo direito é contraindicação clássica. Nesse quadro, o débito depende da pré‑carga; nitratos que reduzem o retorno venoso podem provocar colapso hemodinâmico. Identificar suspeita de IAMD por sinais clínicos e por ECG (supradesnivelamento em derivações pré‑cordiais direitas, p.ex. V4R) é crucial antes de administrar nitrato.

Alternativa C: INCORRETA. Uso prévio de sildenafil nas últimas 24 horas é contraindicação absoluta ao uso concomitante de nitratos, devido ao risco de hipotensão grave e sincope por sinergismo na via NO‑GMPc. Para outros inibidores de PDE‑5 os intervalos recomendados variam, mas a regra prática é evitar nitratos se houve uso recente de sildenafil.

Alternativa D: INCORRETA. Bradicardia marcada (ritmo muito lento, p.ex. abaixo de ~50–60 bpm, conforme contexto) é considerada contraindicação relativa/precaução. Nitratos podem reduzir pressão arterial e, em presença de bradicardia significativa, a perfusão coronariana pode ficar comprometida; por isso evita‑se em ritmos lentos sintomáticos.

Alternativa E: CORRETA. Bloqueio de ramo esquerdo isoladamente não é contraindicação ao uso de dinitrato de isossorbida. Embora o BLO possa dificultar a interpretação do ECG para diagnóstico de supra de ST, ele não impede o emprego de nitratos se não houver outras contraindicações (hipotensão, IAM do ventrículo direito, uso de PDE‑5, bradicardia grave).

Resposta: Alternativa E