Dica do autor: O carcinoma de células renais (CCR) é a neoplasia maligna mais comum do rim em adultos, sendo frequentemente diagnosticado em estágios avançados devido à sua natureza silenciosa. Em pacientes com doença metastática, a abordagem terapêutica inclui tratamento sistêmico, e em alguns casos selecionados, a nefrectomia citorredutora (NC) pode ser indicada.

A nefrectomia citorredutora tem um papel paliativo e não é indicada para todos os pacientes com CCR metastático. Os principais critérios para considerar a NC incluem:

• Pacientes com oligometástases, onde é possível ressecção completa da doença metastática.
• Pacientes sintomáticos com tumor primário volumoso, que poderiam se beneficiar da redução da carga tumoral.
• Pacientes com bom status performance, que tolerariam o procedimento sem prejuízo da qualidade de vida.

Estudos como o CARMENA Trial (NEJM 2018) mostraram que a NC não deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes metastáticos, especialmente aqueles de alto risco, pois nesses casos a terapia sistêmica isolada (inibidores de tirosina-quinase e imunoterapia) é mais eficaz. Nesse trabalho, foi utilizado o escore de gravidade proposto pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) com as seguintes variáveis:

• <1 ano do diagnóstico ao tratamento
• KPS <80
• Lactato desidrogenase sérica (LDH) >1,5 vezes o limite superior do normal
• Cálcio sérico corrigido > limite superior do normal
• Hemoglobina sérica < limite inferior do normal

Pacientes com nenhum, um a dois e três a cinco desses fatores são considerados de risco bom, intermediário e ruim, respectivamente. O CARMENA Trial incluiu apenas pacientes de risco intermediário e ruim.

Alternativa A: CORRETA. A nefrectomia citorredutora pode ser indicada em pacientes com oligometástases quando há possibilidade de ressecção completa das lesões metastáticas, permitindo melhor controle da doença.

Alternativa B: INCORRETA. Pacientes de alto risco geralmente não se beneficiam da nefrectomia citorredutora, pois a terapia sistêmica isolada é mais eficaz nesses casos. O estudo CARMENA demonstrou que a remoção do tumor primário não melhora a sobrevida quando comparada ao tratamento sistêmico isolado em pacientes de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes com risco intermediário e tumor primário assintomático não são candidatos prioritários para NC, pois o manejo inicial costuma ser terapia sistêmica.

Alternativa D: INCORRETA. O bom status performance é um critério para considerar a NC, mas não significa que todos esses pacientes devem ser operados. A decisão depende da carga tumoral, presença de oligometástases e resposta à terapia sistêmica.

Resposta: Alternativa A.