Dica do autor: Na avaliação pré-operatória o pulo do gato é identificar condições cardíacas que tornam o paciente incapaz de tolerar as alterações hemodinâmicas do ato anestésico-cirúrgico. Nem toda doença cardíaca tem o mesmo peso: existe uma categoria de "alta prioridade" para eventos perioperatórios — basicamente estados ativos ou lesões estruturais que deixam o débito cardíaco dependente de manutenção rigorosa do volume, do ritmo e da pós-carga. A estenose aórtica grave é clássica aqui: o ventrículo esquerdo hipertrofiado precisa de pré-carga adequada e de ritmo sinusal para manter débito contra uma válvula muito estreita; vasodilatação ou perda súbita de volume podem precipitar hipotensão refratária, isquemia e colapso. Em contraste, angina estável bem controlada, infarto remoto sem disfunção residual e insuficiência cardíaca compensada têm risco aumentado, mas geralmente mais manejável se otimizada previamente. Bater o olho e saber qual situação é de risco máximo envolve reconhecer condições que são ativamente instáveis ou estruturalmente fixas (como a estenose aórtica grave).

Alternativa A: INCORRETA. Angina estável indica doença isquêmica crônica, mas quando o paciente está clinicamente estável, sem angina recente, sem sinais de insuficiência cardíaca e com boa capacidade funcional, o risco perioperatório é moderado e pode ser mitigado com otimização clínica. Não é a condição de maior risco absoluto comparada a uma valvopatia grave ativa; a isquemia silenciosa ou controlada tende a permitir planejamento e monitorização que reduzem eventos graves.

Alternativa B: CORRETA. Estenose aórtica grave é a situação com maior probabilidade de complicações cardiovasculares perioperatórias. A válvula estreita cria um obstáculo fixo ao eixo de ejeção, deixando o débito cardíaco dependente de pré-carga adequada, ritmo sinusal e pós-carga estável. Anestésicos e perda volêmica provocam vasodilatação e queda de retorno venoso; como o ventrículo não consegue aumentar o débito pelo aumento da frequência ou pela redução da pós-carga, o resultado pode ser hipotensão severa, isquemia subendocárdica e choque. Por isso pacientes com estenose aórtica grave merecem atenção máxima, planejamento anestésico específico, monitorização invasiva e, quando possível, correção da valvopatia antes de cirurgias eletivas de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto do miocárdio ocorrido há 3 anos, se não houve disfunção ventricular residual, se o paciente recuperou capacidade funcional e não apresenta isquemia ativa, confere risco menor que uma condição ativa ou estruturalmente crítica. O risco perioperatório é maior em infartos recentes (especialmente nas primeiras 30 dias) e decresce com o tempo e a recuperação, desde que haja avaliação cardiológica apropriada e otimização terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca compensada aumenta o risco perioperatório, sobretudo se houver redução da fração de ejeção ou sintomas recentes; entretanto, quando bem compensada e otimizada (medicação correta, euvolemia controlada), o risco costuma ser menor do que o associado a uma estenose aórtica grave não corrigida. A falha cardíaca descompensada seria uma sinalização de maior risco, mas a alternativa explicitou "compensada", o que a coloca abaixo da estenose aórtica grave em termos de probabilidade de complicações agudas.

Resposta: Alternativa B