Dica do autor: Na intoxicação por paracetamol o estrago principal ocorre no fígado: em doses terapêuticas a maior parte é conjugada por glucuronidação e sulfatação; uma pequena fração é transformada pela via citocromo P450 em um metabólito altamente reativo, o NAPQI, que é rapidamente detoxificado pelo glutationa hepática. Em superdosagem, as vias conjugantes saturam e há produção excessiva de NAPQI; quando as reservas de glutationa se esgotam, o NAPQI se liga a proteínas celulares e causa necrose centrolobular hepática. O pulo do gato no manejo é repor ou fornecer precursores de glutationa: por isso o antídoto é a N‑acetilcisteína (NAC). A NAC atua como doadora de grupos sulfidrila e como precursor de cisteína, reconstituindo os estoques de glutationa, ajudando na detoxificação do NAPQI e reduzindo o dano hepático; além disso tem efeitos antioxidantes e pode melhorar perfusão hepática. O tempo é tudo: quanto mais cedo iniciar (idealmente nas primeiras 8 horas), maior a chance de evitar insuficiência hepática, mas a NAC ainda é indicada mesmo em fases tardias se houver evidência de hepatotoxicidade. Na prática, para ingesta aguda única usa‑se a curva nomograma (avaliada a partir de 4 horas pós‑ingestão) para decidir iniciar tratamento; já nos casos de ingestão massiva conhecida ou em crianças, a decisão pode ser clínico‑laboratorial. Fique ligado: NAC está disponível por via oral e endovenosa, com esquemas bem estabelecidos, e é segura quando usada adequadamente.

Alternativa A: INCORRETA. Atropina é um antimuscarínico usado como antídoto em intoxicações por organofosforados e para reverter sintomas colinérgicos (salivação, broncorréia, bradicardia) — ou em bradicardia sintomática em situações específicas. Não tem papel na fisiopatologia da hepatotoxicidade por paracetamol e, portanto, não é o tratamento indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Piridoxina (vitamina B6) é o antídoto clássico para intoxicação por isoniazida, porque corrige a deficiência de piridoxal‑5‑fosfato que causa convulsões refratárias. Não há mecanismo plausível para que a piridoxina neutralize o NAPQI ou proteja o fígado na intoxicação por paracetamol.

Alternativa C: INCORRETA. Tiamina (vitamina B1) é indicada em estados de desnutrição, síndrome de Wernicke e, como adjunto em alguns envenenamentos metabólicos, mas não é antídoto para paracetamol. Em intoxicações como etilenoglicol pode ser usada em conjunto com outras medidas para promover via metabólica menos tóxica, mas isso é outro cenário — não protege contra NAPQI.

Alternativa D: INCORRETA. Riboflavina (vitamina B2) não é um antídoto para toxicidade por paracetamol. Tem indicações terapêuticas bem distintas e não atua na reposição de glutationa nem na detoxificação do metabólito tóxico do paracetamol.

Alternativa E: CORRETA. N‑acetilcisteína é o antídoto indicado: restaura os estoques de glutationa, fornece grupos sulfídricos para neutralizar o NAPQI e reduz a lesão hepática quando instituída precocemente. Pode ser usada via oral ou endovenosa segundo o quadro clínico e a gravidade, e é a escolha de primeira linha no manejo da intoxicação exógena por paracetamol.

Resposta: Alternativa E