Dica do autor: O envolvimento ósseo no mieloma múltiplo é uma das suas assinaturas clínicas: trata‑se de lesões essencialmente líticas, resultado de um desequilíbrio metabólico entre osteoclastos e osteoblastos promovido pelo clone plasmocitário. As células do mieloma liberam citocinas (por exemplo, RANKL elevado, MIP‑1α, IL‑6) e fatores que estimulam a reabsorção óssea e inibem a formação óssea, causando áreas de perda óssea bem delimitadas — os clássicos “punched‑out” — e fragilidade aumentada com fraturas patológicas e compressão vertebral. O padrão topográfico acompanha a distribuição da medula vermelha: acomete principalmente o esqueleto axial (crânio, coluna vertebral, costelas) e as porções proximais dos ossos longos, onde há mais atividade medular. Em consequência, radiografias simples já podem mostrar lesões osteolíticas; porém, se quiser bater o olho e saber o alcance real da doença, ressonância magnética e PET‑CT são mais sensíveis para detectar doença de medula focal e difusa. Um detalhe prático: cintilografia óssea convencional costuma subestimar as lesões do mieloma, porque estas não são predominantemente osteoblásticas. No manejo, além do tratamento sistêmico do mieloma, usa‑se bisfosfonatos ou denosumab para reduzir eventos esqueléticos e radioterapia para plasmocitomas sintomáticos.

Alternativa A: CORRETA. É a descrição clássica e a resposta certa. O mieloma causa lesões líticas que preferem o esqueleto axial e as áreas proximais dos membros — justamente onde há mais medula hematopoiética. Esse padrão explica a frequência de dor óssea no dorso, fraturas vertebrais e lesões punteadas no crânio e costelas. Além disso, a fisiopatologia (aumento da reabsorção via RANKL e citocinas do clone neoplásico, com inibição da formação óssea) confirma o caráter lítico dessas lesões e por que a cintilografia óssea muitas vezes fica fria.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que são lesões blásticas é o oposto do que acontece no mieloma. Lesões blásticas ocorrem em metástases de tumores osteoblásticos (p.ex. próstata em fases avançadas) e mostram reação osteoblástica na imagem. No mieloma, há predominância de reabsorção óssea sem formação nova significativa, por isso o termo lítico é o apropriado.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmar que o esqueleto axial é raramente afetado contradiz toda a epidemiologia e a fisiopatologia do MM. Pelo contrário: coluna, crânio e costelas estão entre os sítios mais comuns de comprometimento, o que explica a alta prevalência de dor óssea axial e de fraturas vertebrais no diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A sugestão de que o mieloma poupa as costelas (gradil costal) é equivocada. As costelas são frequentemente envolvidas, e as lesões costeiras são responsáveis por dor local e risco de fratura. O padrão típico não poupa o gradil costal; pelo contrário, ele integra o padrão axial clássico.

Resposta: Alternativa A