Dica do autor: Hiperceractinemia é um quadro comum e tem um pulo do gato: antes de sair pedindo imagem ou começando tratamento, sempre revise causas reversíveis. A prolactina é inibida pela dopamina; fármacos que reduzem esse efeito (ou aumentam serotonina em alguns casos) elevam a prolactina. Clinicamente, a magnitude do aumento ajuda: elevações discretas a moderadas podem ser iatrogênicas, estresse- ou macroprolactina-relacionadas; valores muito altos sugerem adenoma secreto de prolactina. A abordagem racional inclui confirmar o exame (amostra matinal, jejum, evitar stress/raios), excluir gravidez e hipotireoidismo, revisar medicações e investigar macroprolactina quando o resultado for inesperado. Só após excluir causas medicamentosas persistentes e valores muito elevados ou sinais de massa (cefaleia intensa progressiva, déficits visuais) é que se indica imagem (RM de sela túrcica) ou o início de agonistas dopaminérgicos. Ou seja: reveja medicamentos e repita a dosagem em condições ideais antes de avançar para RM ou terapia com cabergolina; terapia hormonal com estrogênio/progesterona só entra em jogo para proteção estrogênica se a amenorreia persistir e outras medidas falharem.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir ressonância de cara não é o primeiro passo aqui. A RM é indicada quando há suspeita de macroadenoma (sinais de massa) ou prolactina persistentemente muito elevada (valores bem acima de 200 ng/ml costumam ser sugestivos). No caso em questão temos uma paciente jovem sem sintomas neurológicos focais, sem galactorreia e com prolactina na faixa moderadamente elevada; antes de imagem é mandatório revisar medicações e repetir a dosagem em condições ideais.

Alternativa B: CORRETA. A paciente usa amitriptilina, um antidepressivo que pode elevar prolactina por efeito sobre neurotransmissores. O passo lógico é, em conjunto com o psiquiatra, substituir por uma opção com menor potencial de causar hiperprolactinemia e repetir a dosagem (idealmente com coleta matinal, em jejum e evitando esforço físico/estresse) após um período curto — a alternativa propõe 1 semana, o raciocínio sendo reavaliar a resposta à retirada/troca do fármaco antes de avançar para RM ou tratamento com agonista dopaminérgico. Se a prolactina normalizar, confirma causa medicamentosa; se permanecer elevada, seguir investigação adicional (macroprolactina, RM).

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar cabergolina empiricamente não é indicado sem excluir primeiro causas reversíveis como fármacos. Agonistas dopaminérgicos são o tratamento de escolha para prolactinomas sintomáticos ou hiperprolactinemia persistente, mas iniciar esse medicamento sem investigar e sem discutir suspensão/troca do agente causador expõe a paciente a tratamento desnecessário e potenciais efeitos adversos.

Alternativa D: INCORRETA. Começar terapia hormonal com estrogênio/progesterona simplesmente para restabelecer ciclo não resolve a causa da hiperprolactinemia e não é a conduta inicial. HRT pode ser considerada para proteção estrogênica quando houver hipó-ovarianismo persistente e contraindicações ou falha em tratar a causa, mas primeiro devemos identificar e corrigir a etiologia (no caso, provável efeito do antidepressivo).

Resposta: Alternativa B