Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o problema é sistêmico: déficit de insulina leva a lipólise e produção de corpos cetônicos, acidose e desidratação osmótica pela glicosúria. O pulo do gato no manejo é reconhecer que as alterações laboratoriais iniciais nem sempre refletem o estoque corporal: por exemplo, o potássio sérico pode estar normal ou alto no sangue, enquanto o depósito corporal está claramente depletado. O quadro fatal clássico é o edema cerebral — mais frequente em crianças — mas outras complicações sérias aparecem com relativa frequência e são responsáveis por morte e morbidade: hipocalemia iatrogênica durante a reposição de glicose e início da insulina, alterações do sistema nervoso central por acidose, desidratação e edema cerebral, e infecções que podem ser tanto gatilho quanto causa direta de sepse. Hipermagnesemia, ao contrário, não é uma complicação típica da CAD a menos que haja insuficiência renal prévia ou administração exógena; magnésio costuma estar normal ou até diminuído por perdas urinárias. Fique ligado: a reposição de volume, monitorização eletrolítica (principalmente K+) e correção gradual da glicemia e da acidose são as chaves para reduzir mortalidade e sequelas.

Alternativa A: CORRETA. Hipermagnesemia não é uma causa frequente de mortalidade ou morbidade na CAD. O magnésio sérico, na maioria dos pacientes com CAD, está normal ou diminuído devido a perdas urinárias associadas à osmose e ao débito urinário aumentado; níveis elevados só aparecem em contexto de insuficiência renal avançada ou administração exógena (ex.: tratamento com sulfato de magnésio). Logo, como a pergunta pede a exceção, essa é a alternativa correta.

Alternativa B: INCORRETA. Hipocalemia é uma complicação extremamente relevante na CAD e figura entre as principais causas de morbimortalidade. Apesar de muitos pacientes apresentarem potássio sérico normal ou elevado inicialmente, o estoque total de potássio está geralmente diminuído. Ao iniciar a terapêutica com insulina e correção da acidose, o potássio desloca-se para o interior das células e o risco de hipocalemia severa e arritmias aumenta. Por isso a monitorização e reposição adequada de K+ são mandatórias antes e durante a infusão de insulina.

Alternativa C: INCORRETA. Alterações do sistema nervoso central são causa comum de morbidade e mortalidade na CAD. Isso inclui desde alterações do nível de consciência por desidratação, hiperosmolaridade e acidose, até o temido edema cerebral, responsável por grande parte das mortes, principalmente em crianças e adolescentes. Portanto esta alternativa não é a exceção pedida; pelo contrário, é um dos problemas centrais do manejo da CAD.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções são uma das principais causas precipitantes da CAD e também uma causa direta de morbimortalidade, por promoverem sepse, choque e piorarem o balanço hidroeletrolítico e metabólico do paciente. Identificar e tratar a infecção é parte essencial do cuidado, por isso não pode ser considerada exceção.

Resposta: Alternativa A