Dica do autor: Na cirurgia laparoscópica do apêndice, o pulo do gato é o posicionamento dos trocateres para obter boa triangulação, ergonomia e possibilidade de uso de instrumentos maiores (como grampeador ou pinça de extração) quando necessário. O esquema clássico utiliza três portais: um para a ótica (periumbilical) e dois para os instrumentos de trabalho. A escolha do diâmetro e da localização depende da necessidade de troca de instrumentos e da anatomia do paciente — porta maior (10 mm ou mais) quando há previsão de uso de grampeador, sutura intracorpórea robusta ou retirada do espécime sem bolsa; portas de 5 mm quando o trabalho é exclusivamente com pinças e tesouras finas. Outro ponto importante é que colocar dois portais do mesmo lado (quando bem posicionados) pode facilitar a dissecção e a exposição do ceco e da base do apêndice em diferentes posicionamentos do órgão (retrocecal, pélvico, etc.). Na prática, escolher portas que permitam triangulação em relação ao apêndice e mobilidade do cirurgião é o que faz a diferença: bater o olho e saber que a câmera centralizada com dois trocateres de trabalho lateralizados — frequentemente dois à esquerda e um à direita — dá versatilidade para a maioria das situações.

Alternativa A: INCORRETA. Uma punção de 10 mm no umbigo (ótica), outra de 5 mm no hipogástrio e uma de 12 mm no hipocôndrio direito combina diâmetros e posições pouco funcionais para a apendicectomia. O hipocôndrio direito fica alto demais para trabalho eficiente no íleo e ceco na maioria dos casos; o 12 mm ali é desnecessário na grande maioria das apendicectomias e aumenta risco de dor e herniação. Além disso, ter apenas uma porta de 5 mm para um dos trabalhos limita o uso de instrumentos maiores quando preciso.

Alternativa B: INCORRETA. Duas punções de 10 mm no umbigo e no hipocôndrio direito e uma de 5 mm no flanco esquerdo também é uma configuração estranha: duas portas grandes próximas ao eixo médio-superior e uma lateral esquerda pequena prejudicam a triangulação ideal sobre o ceco, e o posicionamento no hipocôndrio direito continua pouco adequado para manejo da base do apêndice. Além disso, colocar um trocater de trabalho no hipocôndrio direito pode colidir com a câmera quando o apêndice estiver pélvico ou retrocecal.

Alternativa C: INCORRETA. Uma de 10 mm no flanco esquerdo, uma de 5 mm no umbigo e uma de 12 mm no hipogástrio organiza mal a câmera (idealmente no umbigo) e emprega um 12 mm no hipogástrio que, além de normalmente desnecessário, fica central demais e pode atrapalhar a ergonomia. Trocar a ótica para porta de 5 mm reduz qualidade e versatilidade; o esquema dificulta o trabalho com instrumentos maiores e a boa triangulação.

Alternativa D: INCORRETA. Periumbilical de 10 mm (ok para a câmera), 5 mm no hipogástrio e 12 mm no flanco esquerdo: novamente há uso excessivo de um trocater de 12 mm lateralizado sem indicação clara, e a combinação umbilical + hipogástrio + flanco esquerdo não é a mais prática para expor o ceco em todos os posicionamentos do apêndice. A distribuição dos tamanhos e locais aqui compromete a flexibilidade intraoperatória.

Alternativa E: CORRETA. Três punções de 10 mm, duas à esquerda e uma à direita é o gabarito proposto. Essa configuração, embora menos conservadora quanto ao diâmetro, oferece máxima versatilidade: todas as portas aceitam instrumentos maiores (grampeador, retrator, extração direta), permite rápida troca entre instrumentos e garante boa triangulação para diferentes posições do apêndice. Dois trocateres do mesmo lado podem facilitar manobra de exposição e tração contraposta, enquanto a porta do lado oposto complementa a ergonomia do cirurgião. No fim das contas, quando se prevê necessidade de instrumentação robusta ou retirada do coto sem bolsa, essa disposição é bem aceita e prática.

Resposta: Alternativa E