Dica do autor: O quadro descreve um paciente com fator de risco claro para tromboembolismo pulmonar (câncer e quimioterapia) e dor respiratória de instalação súbita. Na tomografia sem contraste, a imagem clássica de consolidação subpleural em forma de cunha/periférica com foco hipertransparente central — o chamado “sinal do miolo de pão” — é fortemente sugestiva de infarto pulmonar hemorrágico secundário a embolia. O pulo do gato é reconhecer que, com alta probabilidade clínica e achados tomográficos compatíveis, não se pode postergar a terapia anticoagulante por aguardar exame confirmatório com contraste; a angiotomografia é o padrão-ouro, mas quando é impraticável (alergia ao iodo) ou quando o paciente está clinicamente estável mas com achados típicos, inicia-se anticoagulação plena. Em pacientes oncológicos, a terapêutica inicial preferida historicamente é a heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica (ex.: enoxaparina), ajustada ao peso e à função renal. A trombólise é reservada para PE maciça com instabilidade hemodinâmica. Investigações complementares úteis: angio‑TC quando possível, cintilografia V/Q como alternativa em caso de alergia ou contraindicação ao contraste, e ultrassom de membros inferiores para procurar trombose de veias profundas. Fique ligado: não confunda com pneumonias ou infartos por outras causas — ausência de febre, instalação abrupta e imagem subpleural com ausência de aerobroncograma ajudam a bater o olho e saber que se trata de infarto embólico.

Alternativa A: INCORRETA. Hemoculturas e cefepime empírico são condutas apropriadas diante de suspeita de sepse bacteriana/pneumonia grave, mas aqui o quadro e a imagem tomográfica apontam mais para infarto pulmonar por embolia do que para pneumonia. Ausência de febre, instalação súbita e padrão subpleural com foco hiperdenso central não são típicos de pneumonia bacteriana; portanto, antibioticoterapia empírica ampla não é o primeiro passo e atrasaria a anticoagulação necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Acrescentar vancomicina à cefepime amplia cobertura para cocos gram-positivos resistentes, mas mantém o problema da alternativa A: não há sinais clínicos de infecção que justifiquem terapia antibiótica empírica tão ampla. Além disso, exposição desnecessária a antibióticos e risco de efeitos adversos sem benefício. O foco deve ser confirmar/tratar tromboembolismo quando a suspeita é alta.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar enoxaparina em dose terapêutica é a conduta adequada. Em paciente oncológico com suspeita elevada de tromboembolismo pulmonar e achado tomográfico compatível, anticoagulação plena com HBPM é a escolha prática inicial — especialmente quando a angiotomografia não é possível por alergia. Ajuste por peso e função renal, vigilância para complicações hemorrágicas e investigação complementar (US de MMII, V/Q ou angio‑TC quando possível) devem acompanhar o tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Alteplase (trombólise sistêmica) é indicada nas embolias pulmonares com repercussão hemodinâmica (choque, hipotensão persistente ou parada cardíaca). A paciente está hemodinamicamente estável (PA 132/76 mmHg) e não apresenta sinais de insuficiência ventricular direita ao ecocardiograma à beira‑leito, logo trombólise empírica expõe a paciente a maior risco de sangramento sem benefício comprovado.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer dessensibilização com corticoide para permitir angiotomografia em 48 horas e adiar condutas é inadequado. Dessensibilização para contraste iodado não é rotina imediata e, mesmo quando feita, demora; postergar anticoagulação em paciente com alta probabilidade de PE e imagem sugestiva não é aceitável. Existem alternativas diagnósticas (cintilografia V/Q, US de MMII) e a anticoagulação pode ser iniciada empiricamente quando a probabilidade é alta.

Resposta: Alternativa C