Dica do autor: A investigação da amenorreia primária é baseada em marcos do desenvolvimento puberal e em sinais clínicos que sugerem causas específicas. O primeiro passo é saber se há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários: se sim, a expectativa é que a menarca ocorra até os 15 anos; se não houver telarca, a ausência de menstruação aos 13 anos já é sinal de alerta. Há regras especiais quando a puberdade se inicia muito cedo: quando a telarca aparece antes dos 10 anos, pode haver um intervalo maior até a menarca, por isso aceita-se um prazo estendido para investigação. Além disso, a presença de estigmas fenotípicos (como baixa estatura desproporcional, pescoço alado, hipertelorismo, genitália ambígua, sinais virilizantes) exige investigação imediata, independentemente da idade cronológica, porque isso aponta para causas cromossômicas ou endócrinas que não podem esperar. No fim das contas, o pulo do gato é ligar o cronograma puberal ao exame físico: não é só a idade isolada, é a relação entre idade, tempo desde a telarca e presença de sinais clínicos sugestivos.

Alternativa A: INCORRETA. Limitar a investigação apenas aos itens I e III é errado porque desconsidera duas situações reconhecidas clinicamente: puberdade iniciada precocemente (que permite prazo maior até a menarca) e presença de estigmas genéticos/síndromes que justificam investigação imediata. Ou seja, há cenários em que a investigação deve começar mesmo além desses dois critérios, portanto a alternativa subestima as indicações.

Alternativa B: INCORRETA. Marcar apenas I, II e III deixa de fora a situação em que sinais clínicos sugestivos de anomalia genética ou malformativa impõem investigação em qualquer idade. Esses estigmas (ex.: sinais de Síndrome de Turner, genitália ambígua, sinais de androgenização) são suficientes para iniciar investigação imediata, independentemente dos cortes etários, por isso a alternativa está incompleta.

Alternativa C: INCORRETA. Selecionar I, III e IV e excluir II ignora a regra prática importante para meninas com telarca precoce: quando o desenvolvimento das mamas começa antes dos 10 anos, o intervalo até a primeira menstruação pode ser maior (aceita-se um período estendido, conforme critérios clínicos), e a ausência de menarca por esse período também merece investigação. Portanto, retirar o item II torna a alternativa incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Somente o item I não cobre todas as situações em que a amenorreia primária deve ser investigada. Falta considerar meninas sem desenvolvimento puberal aos 13 anos (item III), aquelas com telarca muito precoce que podem demorar mais para menstruar (item II) e aquelas com sinais fenotípicos sugestivos de causas genéticas ou anatômicas (item IV). Portanto, essa opção é claramente insuficiente.

Alternativa E: CORRETA. Todas as afirmações juntas formam o conjunto de indicações clínicas para iniciar a investigação de amenorreia primária: ausência de menarca aos 15 anos com caracteres sexuais presentes; ausência de menarca cinco anos após telarca precoce (<10 anos); ausência de menarca aos 13 anos na ausência completa de caracteres sexuais secundários; e qualquer estigma genético ou malformativo que sugira causa orgânica, independentemente da idade. É a opção que contempla todas as situações que demandam investigação.

Resposta: Alternativa E